Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС от 25 февраля 2010 г. N 35 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 года N 1146" (утратил силу)
- Приложение 4. Форма РД-1 "Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан"
Приложение 4. Форма РД-1 "Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан"
Приложение 4
к приказу Федерального фонда ОМС
от 25 февраля 2010 г. N 35
Реестр
счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан
на _________ 20____ года
КОДЫ
форма РД-1 по ОКУД ______________
Учреждение-отправитель________________________________________________ по ОКПО ______________
(Наименование учреждения) по ОГРН ______________
Организационно-правовая форма/форма собственности ____________________ по ОКОПФ/ОКФС ________
Учреждение-получатель_________________________________________________ по ОКПО ______________
(Наименование учреждения) по ОГРН ______________
Периодичность: ежемесячно, до 10 числа _______________________________ по ОКУД ______________
Единица измерения (руб.)______________________________________________ по ОКЕИ 383
Договор между ТФОМС и учреждением здравоохранения _____________________________
(дата заключения договора и N)
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Пол м/ж |
Дата рождения, число, месяц, год |
Адрес по месту регистрации |
N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис |
Диагноз по МКБ-10 (основной) |
Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации |
Даты проведения дополнительной диспансеризации по специалистам, лабораторным и функциональным исследованиям в объеме, утвержденном Минздравсоцразвития России |
||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
... |
25 |
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения _____________ ___________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _____________ ___________________
(Ф.И.О.)
Открыть документ в системе ГАРАНТ