- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС от 25 февраля 2010 г. N 35 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 года N 1146" (утратил силу)
- Приложение 3. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан
Приложение 3. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан
Приложение 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 25 февраля 2010 г. N 35
Сведения
______________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов,
связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих
граждан в 20___ году
|
Наименование показателей |
Численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация в 20___ году (чел.)* |
Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (руб.)** |
Расчетная сумма субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20___ году (руб.) (гр. 2 х гр. 3) |
Выделено субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20___ году (руб.) |
Остаток неиспользованных средств ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на дату подачи сведений (руб.) |
Сумма субсидии на завершение расчетов за проведенную дополнительную диспансеризацию работающих граждан в 20___ году (руб.) (гр. 4 - гр. 5) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Расходы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан |
|
|
|
|
|
|
Исполнительный директор ТФОМС (подпись)
Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)
М.П.
______________________________
* Указывается численность граждан, в отношении которых проведена диспансеризация в 2010 году, утвержденная планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утверждаемым Минздравсоцразвития России.
** Утверждается Минздравсоцразвития России.
Открыть документ в системе ГАРАНТ