- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС от 25 февраля 2010 г. N 35 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 года N 1146" (утратил силу)
- Приложение 2. Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан
Приложение 2. Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан
Приложение 2
к приказу Федерального фонда ОМС
от 25 февраля 2010 г. N 35
Заявка
на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением
дополнительной диспансеризации работающих граждан
в 20__году
на ___________ месяц 20____ года
_______________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
|
Наименование показателей |
Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 20_____ году (чел.)*(1) |
Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце (чел.)*(2) |
Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (руб.) *(3) |
Сумма субсидии, не израсходованная в отчетном периоде (руб.) |
Недостаток средств, необходимых для оплаты дополнительной диспансеризации, проведенной в предыдущем месяце (руб.)*(4) |
Сумма субсидии на месяц (руб.) (гр. 3 х гр. 4 - гр. 5 + гр. 6) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Расходы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан |
|
|
|
|
|
|
Исполнительный директор ТФОМС (подпись)
Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)
М.П.
______________________________
*(1) Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2010 году, утвержденной планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году в субъекте Российской Федерации согласно Сведениям, утверждаемым Минздравсоцразвития России;
*(2) Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, утвержденной планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году в субъекте Российской Федерации;
*(3) Утверждается Минздравсоцразвития России;
*(4) Заполняется в пределах сумм субсидий, зачтенных в предыдущие месяцы в соответствии с пунктом 10 Порядка, исходя из суммы реестров счетов законченных случаев дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведенной в предыдущем месяце, и не оплаченных в связи с недостатком средств на эти цели в отчетном периоде.
Открыть документ в системе ГАРАНТ