Приложение N 3 (образец). Акт целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан (плановой, внеплановой)

Приложение N 3
(образец)

                                  АКТ

        ЦЕЛЕВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ

      НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ

                 ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

                       (плановой, внеплановой)

                         (нужное подчеркнуть)

"___"__________20__ г.                                              N____

             Проверяемый период с "___"______по "___"_____20__г.

     В  соответствии с Договором о финансовом обеспечении территориальным

фондом   обязательного   медицинского   страхования расходов, связанных с

проведением дополнительной диспансеризации  работающих    граждан,     на

основании   учетных   форм  первичной медицинской документации, проведена

проверка дополнительной   диспансеризации работающих граждан в учреждении

здравоохранения_______________________________________

                         (полное наименование учреждения здравоохранения)

Комиссия в составе:

Представителей ТФОМС________________________________________

                                (должность, Ф.И.О.)

В присутствии представителей

учреждения здравоохранения_____________________________________

                                (должность, Ф.И.О.)

В результате проверки установлено:

Из_________запрошенных документов представлено__________

Из них законченных случаев дополнительной диспансеризации________________

Заключение: оплате не подлежит________случаев на сумму________руб.

N п/п	N п/п в реестре	Данные учетных форм первичной медицинской документации	Выявленные дефекты и нарушения	Примечания

     Члены комиссии:

Представитель ТФОМС______________________________________________________

                                   (должность, подпись)

Представитель учреждения здравоохранения_________________________________

                                              (должность, подпись)

М.П.