Приложение N 2 (образец). Акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение N 2
(образец)

                                    АКТ

            МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА

            ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

                            РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

"___"________20___ г.                                                 N__

К проверке представлены:

реестр     счетов N____ от "_____"______________20__г.,      выставленный

_________________________________________________________________________

           (полное наименование учреждения здравоохранения)

на  оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан,

на бумажном и в электронном виде на ______ случаев на сумму_______рублей.

По результатам медико-экономической экспертизы не подлежат оплате _______

случаев дополнительной диспансеризации на сумму________рублей.

п/п	N п/п в реестре	Выявленные дефекты и нарушения	Примечания
Итого отклонено:

Принято к оплате______случаев на сумму______рублей.

     Руководитель ТФОМС         _____________/__________________/

                                  (подпись)   (фамилия, инициалы)

     Исполнитель___________________

                 фамилия, инициалы

тел.