Приложение N 1. Форма акта расследования причин аварии

АКТ

РАССЛЕДОВАНИЯ ПРИЧИН АВАРИИ,

ПРОИЗОШЕДШЕЙ ..20 ГОДА

1. Общие сведения

1.1. Организация (филиал, обособленное структурное подразделение)

Наименование организации

Субъект

Наименование организации

Субъект

1.2. Дата и время возникновения аварии:

..., часов минут (местного),

..., часов минут (московского)

1.3. Учётные признаки аварии

.

Код

Содержание учетного признака

Организация

.

Код

Содержание учетного признака

Организация

1.4. Классификация видов оборудования и устройств

..

Код

Наименование вида оборудования (устройств)

Организация

..

Код

Наименование вида оборудования (устройств)

Организация

1.5. Классификационные признаки причин аварии

..

Код

Наименование организационной причины аварии

Организация

..

Код

Наименование организационной причины аварии

Организация

..

Код

Наименование технической причины повреждений оборудования

Организация

..

Код

Наименование технической причины повреждений оборудования

Организация

1.6. Дата и время ликвидации аварийного режима

.. , часов минут (местного),

..., часов минут (московского)

2. Описательный блок

2.1. Описание состояния и режима работы объектов электроэнергетики и (или) энергопринимающих установок до возникновения аварии:

2.2. Описание состояния и режима работы объектов электроэнергетики и (или) энергопринимающих установок во время аварии:

2.3. Описание выявленных в ходе расследования нарушений требований нормативных правовых актов в области электроэнергетики, в том числе установленных норм и правил эксплуатации объектов электроэнергетики и энергопринимающих установок, а также технических регламентов:

Описание нарушения

наименование НПА (НТД)

пункт НПА (НТД)

организация

Описание нарушения

наименование НПА (НТД)

пункт НПА (НТД)

организация

2.4. Причины возникновения аварии и ее развития:

Описание организационных причин

..

Код

Описание технических причин

..

Код

2.5. Перечень и описание повреждения оборудования (устройств) объектов электроэнергетики и (или) энергопринимающих установок:

2.6. Описание выявленных в ходе расследования недостатков эксплуатации, проекта, конструкции, изготовления, строительства, монтажа оборудования (устройств), явившихся предпосылками аварии или затруднивших её ликвидацию:

3. Противоаварийные мероприятия

3.1. Технические мероприятия:

N п/п

Содержание мероприятия

.. г.

Дата выполнения

Организация

N п/п

Содержание мероприятия

.. г.

Дата выполнения

Организация

3.2. Организационные мероприятия:

N п/п

Содержание мероприятия

.. г.

Дата выполнения

Организация

N п/п

Содержание мероприятия

.. г.

Дата выполнения

Организация

4. Сведения о поврежденном или отказавшем тепломеханическом оборудовании

4.1. Диспетчерское наименование объекта:

4.2. Поврежденное или отказавшее оборудование:

4.3. Узел, деталь:

4.4. Марка:

4.5. Изготовитель оборудования:

4.6. Год изготовления оборудования: года

4.7. Топливо:

4.8. Материал:

4.9. Дополнительные характеристики:

4.10. Характер повреждения или отказа:

4.11. Причина повреждения или отказа:

4.12. Последствия нарушения:

4.13. Дата включения: ..2 года

4.14. Время включения: часов минут

4.15. Станционный номер:

4.16. Продолжительность отключения: часов - на момент завершения расследования

4.17. Наработка с начала эксплуатации отказавшего или поврежденного

оборудования часов, отказавшего узла часов

4.18. Наработка от последнего капитального ремонта часов

5. Сведения о поврежденном или отказавшем электротехническом оборудовании (устройстве) электростанций и электрических сетей

5.1. Диспетчерское наименование объекта:

5.2. Поврежденное или отказавшее оборудование (устройство):

5.3. Марка:

5.4. Параметры:

5.5. Конструктивное напряжение: кВ.

5.6. Узел, деталь:

5.7. Тип узла, детали:

5.8. Количество поврежденного или отказавшего оборудования (устройств), узлов:

5.9. Напряжение сети: кВ.

5.10. Изготовитель оборудования (устройства):

5.11. Год изготовления оборудования (устройства): .. год

5.12. Изготовитель повредившегося узла:

5.13. Состояние нейтрали:

5.14. Условия отказа оборудования (устройства):

5.15. Длина линии электропередачи, километр; число цепей воздушной линии, штук: ,

5.16. Материал:

5.17. Условия работы:

5.18. Характер повреждения или отказа:

5.19. Причины повреждения или отказа:

5.20. Сопутствующие обстоятельства:

5.21. Срок службы оборудования от последнего капитального ремонта:

год, от начала эксплуатации: год

5.22. Срок службы поврежденного узла: год

5.23. Последние эксплуатационные испытания: год

5.24. Продолжительность отключения: часов - на момент завершения расследования

6. Сведения о поврежденном или отказавшем гидроэнергетическом оборудовании

6.1. Диспетчерское наименование объекта:

6.2. Поврежденное или отказавшее оборудование:

6.3. Узел, деталь:

6.4. Марка:

6.5. Изготовитель оборудования:

6.6. Год изготовления оборудования: год

6.7. Характер повреждения или отказа:

6.8. Причина повреждения или отказа:

6.9. Последствия нарушения:

6.10. Дата включения: ..2 год

6.11. Время включения: часов минут

6.12. Станционный номер:

6.13. Продолжительность отключения: часов - на момент завершения расследования

6.14. Наработка с начала эксплуатации поврежденного или отказавшего оборудования:

часов, отказавшего узла: часов

6.15. Наработка от последнего капитального ремонта: часов

7. Описание действий оперативного персонала и должностных лиц субъектов электроэнергетики и потребителей электрической энергии, послуживших предпосылками и (или) причинами возникновения аварии

7.1. Место работы:

7.2. Должность:

7.3. Образование:

7.4. Специальность:

7.5. Обстоятельства ошибки:

7.6. Причины ошибки:

7.7. Стаж работы в данной должности: лет

7.8. Дата последней проверки знаний в объеме требований к занимаемой должности: .. г.

8. Особое мнение члена (членов) комиссии

Нет

,

Да

на листах

9. Подписи членов комиссии

Комиссия, назначенная приказом от .. год

Подписи Председатель:

Должность

_______________

(подпись)

_______________

(фамилия, инициалы)

Заместитель председателя:

Должность

_______________

(подпись)

_______________

(фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

Должность

_______________

(подпись)

_______________

(фамилия, инициалы)

Члены комиссии, имеющие особое мнение:

Должность

_______________

(подпись)

_______________

(фамилия, инициалы)

Расследование причин аварии проведено и акт составлен: .. год

Перечень приложений к акту расследования:

N п/п

Наименование приложения

N п/п

Наименование приложения

Материалы расследования аварии оформлены на листах

Ответственный за оформление акта

Должность

_______________

(подпись)

_______________

(фамилия, инициалы)