Приложение N 4. Форма N 12-Д-2-10-1 (полугодовая, годовая) "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства"

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 7 апреля 2011 г. N 271н в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 31 марта 2010 г. N 203н
(с изменениями от 7 апреля 2011 г.)

Сведения
о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства

за_________полугодие 20___г., 20___ г.

Представляют:	Сроки представления		Форма N 12-Д-2-10-1
Федеральные бюджетные учреждения здравоохранения, находящиеся в ведении ФМБА России, проводящие дополнительную диспансеризацию работающих граждан: - Федеральному медико-биологическому агентству;	полугодовые - 10 июля годовые - 15 января		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 31 марта 2010 г. N 203н
Федеральное медико-биологическое агентство: - Минздравсоцразвития России	полугодовые - 20 июля годовые - 25 января		Полугодовая Годовая

Наименование отчитывающейся организации _________________________________________________ Почтовый адрес _____________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

Результаты дополнительной диспансеризации

(2000)

Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N строки	Код по МКБ-10	Заболевания			Госпитализировано больных (из числа выявленных - графа 5)			Из числа граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, взято под диспансерное наблюдение	Выявлено заболеваний в течение 6 месяцев после прохождения дополнительной диспансеризации
			ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации	в том числе на поздней стадии (из графы 5)	в стационар (в том числе субъекта Российской Федерации)	в специализированное медицинское учреждение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
1	2	3	4	5	6	7	8		9	10
Всего	1.0	А00-Т98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	2.0	А00-В99
в том числе туберкулез	2.1	А15-А19
Новообразования	3.0
в том числе
злокачественные	3.1	С00-С97
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего	5.0	Е00-Е90
в том числе
сахарный диабет	5.1	Е10-Е14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00-F99
Болезни нервной системы	7.0	G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего	8.0	Н00-Н59
в том числе:	8.1	Н25-Н26
катаракта
глаукома	8.2	Н40
миопия	8.3	Н52.1
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего	9	Н60-Н95
в том числе
к