Приложение N 7. Форма N 12-Д-4-М (ежемесячная) "Сведения о мониторинге дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства"

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 7 апреля 2011 г. N 271н в наименование настоящего приложения внесены изменения

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 31 марта 2010 г. N 203н
(с изменениями от 7 апреля 2011 г.)

Сведения
о мониторинге дополнительной диспансеризации работающих граждан в федеральных бюджетных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства*

за_______________20_____г.

Представляют:	Сроки представления		Форма N 12-Д-4-М
Федеральное медико-биологическое агентство: - Минздравсоцразвития России	Ежемесячные - до 10-го числа месяца, следующего за отчетным; годовые - 20 числа месяца, следующего за отчетным		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 31 марта 2010 г. N 203н ежемесячная

Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения ____________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающегося учреждения по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан

(1000)

	N строки	Число учреждений здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию
		всего*	из них:				Число организаций, прикрепленных к учреждениям здравоохранения для прохождения дополнительной диспансеризации
			в полном объеме собственными силами	на договорной основе в связи с отсутствием
				необходимого диагностического оборудования	необходимых специалистов	необходимых специалистов и диагностического оборудования
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего	01

______________________________

* Графа 3 заполняется Федеральным медико-биологическим агентством.

2. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан

(2000)

	N строки	Число граждан			Распределение граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, по группам состояния здоровья
		подлежащих дополнительной диспансеризации	прошедших дополнительную диспансеризацию за отчетный период (законченный случай)	проходящих дополнительную диспансеризацию в отчетном периоде (незаконченный случай)	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях	IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах	V группа нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	01

3. Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан

(3000)

Заболевания и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	N строки	Код заболевания по МКБ-10	Число заболеваний, впервые выявленных у граждан во время дополнительной диспансеризации
1	2	3	4
Всего заболеваний,
из них:
Туберкулез	1	А15-А19
Злокачественные новообразования:
органов пищеварения	2	С15-С26
трахеи, бронхов, легкого	3	С33-С34
кожи	4	С43-44
молочной железы	5	С50
женских половых органов	6	С50-С58
предстательной железы	7	С61
лимфатической и кроветворной ткани	8	С81-С96
Анемия	9	D50-D64
Сахарный диабет	10	Е10-Е14
Ожирение	11	Е66
Нарушения обмена липопротеидов	12	Е78
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	13	I10-I15
Ишемические болезни сердца	14	I20-I25
Повышенное содержание глюкозы в крови	15	R73
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования легких	16	R91
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования молочной железы	17	R92
Отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечно-сосудистой системы	18	R94.3

"____"_________________г.

_______________________________________    Руководитель______________ ______________________________

(фамилия, номер телефона исполнителя)                      (подпись)        (расшифровка подписи)

______________________________

* Сведения представляются нарастающим итогом.