Приложение N 5. Форма N 12-Д-3-10 "Отчет Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения"

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 7 апреля 2011 г. N 271н в наименование настоящего приложения внесены изменения

См. текст наименования в предыдущей редакции

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 31 марта 2010 г. N 203н
(с изменениями от 7 апреля 2011 г.)

Отчет
Федерального медико-биологического агентства об использовании средств федерального бюджета на финансовое обеспечение проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан подведомственными федеральными бюджетными учреждениями здравоохранения

за__________200__года, 200__год

	Сроки представления:		Форма N 12-Д-3-10
Федеральное медико-биологическое агентство: - Минздравсоцразвития России	Ежемесячные - до 20-го числа месяца, следующего за отчетным; годовые - 25 января года, следующего за отчетным		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 31 марта 2010 г. N 203н

Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

Численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию	Сумма средств, поступивших из федерального бюджета на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан		Сумма средств, перечисленных ФМБА России учреждениям здравоохранения, находящимся в его ведении, на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан		Сумма средств, израсходованных на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан		Остаток неиспользованных средств
	за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель ФМБА России __________________    __________________________________

                            (подпись)              (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер        __________________    __________________________________

                            (подпись)              (расшифровка подписи)

___________________________________________________

(должность, ф.и.о., номер телефона исполнителя)

"______"___________________ ________г.