Приложение N 11. Форма N 11 "Сведения о поставках вакцины коклюшно-дифтерийно-столбнячной адсорбированной, жидкой, вакцины против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В, вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В"

Приложение N 11
к Порядку организации мониторинга реализации
мероприятий, направленных на иммунизацию населения в
рамках Национального календаря профилактических прививок
и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции,
гепатитов В и С, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 11

    Сведения о поставках вакцины коклюшно-дифтерийно-столбнячной адсорбированной, жидкой,

      вакцины против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В, вакцины против коклюша,

                   дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В*

_________________________________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения,

     федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Министерству

здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому

агентству, а также учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Российской

                           академии медицинских наук)

Организация-получатель (наименование учреждения здравоохранения, образования, науки и (или)

организации, отобранной в установленном порядке, имеющей лицензию на фармацевтическую

деятельность, которым осуществляется поставка медицинских иммунобиологических препаратов):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:______________________________________________________

Телефон, факс, e-mail:__________________________________________________________________________

                                 на "1"_____________20__года

                                          (месяца)

N п/п	Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная, жидкая		Вакцина против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В		Вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В		Примечания
	план поставки на 20_ г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз	план поставки на 20__г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз	план поставки на 20__г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз
1	2	3	4	5	6	7	8

______________________________

* Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/. (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).

Должность исполнителя     ____________________     ________________     _____________

                                (Ф.И.О.)               (подпись)           (дата)

Телефон, факс:

e-mail: