Приложение N 4. Форма N 4 "Сведения о проведении обследований, выявлении новых случаев вирусных гепатитов В и С и состоящих на диспансерном наблюдении больных вирусными гепатитами В и С"

Приложение N 4
к Порядку организации мониторинга реализации
мероприятий, направленных на иммунизацию населения в
рамках Национального календаря профилактических прививок
и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции,
гепатитов В и С, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 4

  Сведения о проведении обследований, выявлении новых случаев вирусных

гепатитов В и С и состоящих на диспансерном наблюдении больных вирусными

                          гепатитами В и С*

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения, федеральные учреждения, оказывающие медицинскую

   помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального

  развития Российской Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере

защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральному медико-

 биологическому агентству, а также учреждения, оказывающие медицинскую

     помощь, подведомственные Российской академии медицинских наук)

                   на "1"_______________20__года

                           (месяца)

ГАРАНТ:

Нумерация граф в таблице приводится в соответствии с источником

N п/п	Запланировано обследовать в 20__г., чел.	Обследовано на отчетную дату, чел.	Выявлено на отчетную дату, чел.	Взято на диспансерное наблюдение, чел.
1	3	4	5	6

______________________________

* Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/. (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).

Должность исполнителя  ____________   ____________   ____________________

                         (Ф.И.О.)       (подпись)           (дата)

Телефон, факс:

e-mail: