Приложение N 22. Форма N 22 "Сведения о проведенной иммунизации против полиомиелита инактивированной полиовакциной"

Приложение N 22
к Порядку организации мониторинга реализации
мероприятий, направленных на иммунизацию населения в
рамках Национального календаря профилактических прививок
и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции,
гепатитов В и С, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 22

     Сведения о проведенной иммунизации против полиомиелита инактивированной полиовакциной *

   _______________________________________________________________________________________________

 (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения,

       федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству

    здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службе по надзору

   в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральному медико-биологическому

    агентству, а также учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Российской

                                академии медицинских наук)

                               на "1"_____________20__года

                                         (месяца)

N п/п	Иммунизация против полиомиелита инактивированной полиовакциной
	план на 20__г., (чел.)	1 прививка		Примечания
		абс. число	% выполнения плана
1	2	3	4	5

______________________________

* Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/. (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).

Должность исполнителя     ____________________     ________________     _____________

                                (Ф.И.О.)               (подпись)           (дата)

Телефон, факс:

e-mail: