Приложение N 8. Форма N 8 "Сведения о поставке вакцин для профилактики вирусного гепатита В, вакцины против краснухи"

Приложение N 8
к Порядку организации мониторинга реализации
мероприятий, направленных на иммунизацию населения в
рамках Национального календаря профилактических прививок
и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции,
гепатитов В и С, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 8

    Сведения о поставке вакцин для профилактики вирусного гепатита В, вакцины против краснухи*

     ______________________________________________________________________________________

         (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере

  здравоохранения, федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

    Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному

      медико-биологическому агентству, а также учреждений, оказывающих медицинскую помощь,

              подведомственных Российской академии медицинских наук)

 Организация-получатель (наименование учреждения здравоохранения, образования, науки и (или)

    организации, отобранной в установленном порядке, имеющей лицензию на фармацевтическую

  деятельность, которым осуществляется поставка медицинских иммунобиологических препаратов):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:_______________________________________________________

Телефон, факс, e-mail:___________________________________________________________________________

                             на "1"_____________20__года

                                       (месяца)

N п/п	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (взрослая доза)		Вакцина для профилактики вирусного гепатита В (детская доза без консерванта (тиомерсала)		Вакцина против краснухи		Примечания
	план поставки на 20_г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз	план поставки на 20__г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз	план поставки на 20__г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз
1	2	3	4	5	6	7	8

______________________________

* Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/. (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).

Должность исполнителя     ____________________     ________________     _____________

                                (Ф.И.О.)               (подпись)           (дата)

Телефон, факс:

e-mail: