Приложение N 1. Форма N 1 "Сведения об обеспечении за счет средств федерального бюджета учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения антивирусными препаратами для лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека и вирусными гепатитами В и С"

Приложение N 1
к Порядку организации мониторинга реализации
мероприятий, направленных на иммунизацию населения в
рамках Национального календаря профилактических прививок
и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции,
гепатитов В и С, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 1

Сведения об обеспечении за счет средств федерального бюджета учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения антивирусными препаратами для лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека и вирусными гепатитами В и С*

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения, федеральных учреждений, оказывающих медицинскую

  помощь, подведомственных Министерству здравоохранения и социального

  развития Российской Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере

 защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральному медико-

  биологическому агентству, а также учреждений, оказывающих медицинскую

     помощь, подведомственных Российской академии медицинских наук)

Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения),

оказывающего медицинскую помощь, подведомственного    Минздравсоцразвития

России,   Роспотребнадзору,   ФМБА России,   РАМН,   или       учреждения

здравоохранения субъекта Российской Федерации):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:_______________________________

Телефон, факс, e-mail:___________________________________________________

                  на "1"_______________20__года

                            (месяца)

N п/п	Наименование антивирусных препаратов для лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита и вирусными гепатитами В и С	Количество антивирусных препаратов для лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека и вирусными гепатитами В и С
		план всего	в том числе для детей (0-17 лет включительно)	поставлено на отчетную дату всего	в том числе для детей (0-17 лет включительно)
1	2	3	4	5	6
1	Абакавир, таблетки 0,3 г
2	Абакавир, раствор для приема внутрь 20 мг/мл, флаконы 240 мл
3	Абакавир+Зидовудин+ Ламивудин, таблетки
4	Абакавир+Ламивудин, таблетки
5	Атазанавир, капсулы 0,2 г
6	Атазанавир, капсулы 0,15 г
7	Дарунавир, таблетки 0,6 г
8	Дарунавир, таблетки 0,4 г
9	Диданозин, капсулы 0,4 г
10	Диданозин, капсулы 0,25 г
11	Диданозин, таблетки 0,1 г
12	Диданозин, флаконы 2,0 г
13	Зидовудин, капсулы 0,1 г
14	Зидовудин, таблетки 0,3 г
15	Зидовудин, в/в раствор 10 мг/мл, флаконы 20 мл
16	Зидовудин, в/в раствор 10 мг/мл, флаконы 200 мл
17	Индинавир, капсулы 0,4 г
18	Ламивудин, таблетки 0,15 г
19	Ламивудин, раствор для приема внутрь 10 мг/мл флаконы 240 мл
20	Ламивудин+Зидовудин, таблетки
21	Лопинавир+Ритонавир, таблетки
22	Лопинавир+Ритонавир, раствор для приема внутрь флаконы 60 мл
23	Невирапин, таблетки 0,2 г
24	Невирапин, суспензия 10 мг/мл флаконы 240 мл
25	Нелфинавир, таблетки 0,25 г
26	Нелфинавир, порошок для приема внутрь 50 мг/г флаконы 144 г
27	Ралтегравир, таблетки 0,4 г
28	Ритонавир, капсулы 0,1 г
29	Саквинавир, таблетки 0,5 г
30	Ставудин, капсулы 0,04 г
31	Ставудин, капсулы 0,03 г
32	Ставудин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь флаконы 0,2 г
33	Фосампренавир, таблетки 0,7 г
34	Фосампренавир, суспензия для приема внутрь 50 мг/мл флаконы 225 мл
35	Фосфазид, таблетки 0,2 г
36	Энфувиртид комплект для введения 1 дозы препарата
37	Этравирин, таблетки 0,1 г
38	Эфавиренз, таблетки 0,6 г
39	Эфавиренз, капсулы 0,2 г
37	Интерферон альфа-2а (ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки)
38	Интерферон альфа-2b (ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки)
39	Пегилированный интерферон альфа-2а (ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки)
40	Пегилированный интерферон альфа-2b (ампулы, флаконы, шприцы, шприц-ручки)

______________________________

* Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/. (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).

Должность исполнителя  __________________   ____________   ______________

                            (Ф.И.О.)         (подпись)        (дата)

Телефон, факс:

e-mail: