Приложение N 13. Форма N 13 "Сведения о поставках вакцины коревой, вакцины паротитной, вакцины паротитно-коревой"

Приложение N 13
к Порядку организации мониторинга реализации
мероприятий, направленных на иммунизацию населения в
рамках Национального календаря профилактических прививок
и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции,
гепатитов В и С, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 13

     Сведения о поставках вакцины коревой, вакцины паротитной, вакцины паротитно-коревой*

   ________________________________________________________________________________________________

  (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения,

     федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Министерству

  здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому

агентству, а также учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Российской академии

                                  медицинских наук)

Организация-получатель (наименование учреждения здравоохранения, образования, науки и (или)

организации, отобранной в установленном порядке, имеющей лицензию на фармацевтическую деятельность,

которым осуществляется поставка медицинских иммунобиологических препаратов):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:_______________________________________________________

Телефон, факс, e-mail:___________________________________________________________________________

                                  на "1"_____________20__года

                                          (месяца)

N п/п	Вакцина коревая		Вакцина паротитная		Вакцина паротитно-коревая		Примечания
	план поставки на 20_ г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз	план поставки на 20_ г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз	план поставки на 20_ г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз
1	2	3	4	5	6	7	8

______________________________

* Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/. (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).

Должность исполнителя     ____________________     ________________     _____________

                                (Ф.И.О.)               (подпись)           (дата)

Телефон, факс:

e-mail: