Приложение N 20. Форма N 20 "Сведения о проведенной иммунизации против вирусного гепатита В"

Приложение N 20
к Порядку организации мониторинга реализации
мероприятий, направленных на иммунизацию населения в
рамках Национального календаря профилактических прививок
и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции,
гепатитов В и С, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 20

                    Сведения о проведенной иммунизации против вирусного гепатита В*

   ________________________________________________________________________________________________

 (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения,

     федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Министерству

   здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому

агентству, а также учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Российской академии

                                        медицинских наук)

                                    на "1"_______________20__года

                                              (месяца)

N п/п	Иммунизация против вирусного гепатита В
	план на 20__г.			привито на отчетную дату (законченная вакцинация (V3)				Примечания
	дети (до 18 лет)		взрослые (до 55 лет)	дети (до 18 лет)		всего
	всего	подлежащие иммунизации вакциной против гепатита В без консерванта (тиомерсала)		всего	подлежащие иммунизации вакциной против гепатита В без консерванта (тиомерсала)	абс. число	% выполнения плана
1	2	3	4	5	6	7	8	9

______________________________

* Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/. (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).

Должность исполнителя     ____________________     ________________     _____________

                                (Ф.И.О.)               (подпись)           (дата)

Телефон, факс:

e-mail: