Приложение N 21. Форма N 21 "Сведения о проведенной иммунизации против полиомиелита живой полиомиелитной вакциной"

Приложение N 21
к Порядку организации мониторинга реализации
мероприятий, направленных на иммунизацию населения в
рамках Национального календаря профилактических прививок
и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции,
гепатитов В и С, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 21

        Сведения о проведенной иммунизации против полиомиелита живой полиомиелитной вакциной*

__________________________________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения,

        федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Министерству

здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому

агентству, а также учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Российской академии

                                      медицинских наук)

                                 на "1"_____________20__года

                                           (месяца)

N п/п	Иммунизация против полиомиелита живой полиомиелитной вакциной
	ревакцинация
	план на 20 г. (чел.)	дети в возрасте 18 месяцев, 20 месяцев и 14 лет		Примечания
		количество (чел.)	% от выполнения плана
1	2	3	4	5

______________________________

* Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/. (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).

Должность исполнителя     ____________________     ________________     _____________

                                (Ф.И.О.)               (подпись)           (дата)

Телефон, факс:

e-mail: