Приложение N 19. Форма N 19 "Сведения о проведенной иммунизации против гриппа"

Приложение N 19
к Порядку организации мониторинга реализации
мероприятий, направленных на иммунизацию населения в
рамках Национального календаря профилактических прививок
и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции,
гепатитов В и С, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 19

                          Сведения о проведенной иммунизации против гриппа*

__________________________________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения,

      федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Министерству

здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому

   агентству, а также учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Российской

                                    академии медицинских наук)

                            медицинскую помощь, подведомственное РАМН)

                                   на "1"_____________20__года

                                            (месяца)

N п/п	Иммунизация против гриппа
	план на 20____ г.			привито на отчетную дату				Примечания
	дети		взрослые	дети		всего
	всего	подлежащие иммунизации вакциной против фиппа без консерванта (тиомерсала)		всего	подлежащие иммунизации вакциной против гриппа без консерванта (тиомерсала)	абс. число	% выполнения плана
1	2	3	4	5	6	7	8	9

______________________________

* Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/. (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).

Должность исполнителя     ____________________     ________________     _____________

                                (Ф.И.О.)               (подпись)           (дата)

Телефон, факс:

e-mail: