Приложение N 14. Форма N 14 "Сведения о проведенной иммунизации против дифтерии, коклюша, столбняка"

Приложение N 14
к Порядку организации мониторинга реализации
мероприятий, направленных на иммунизацию населения в
рамках Национального календаря профилактических прививок
и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции,
гепатитов В и С, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 14

             Сведения о проведенной иммунизации против дифтерии, коклюша, столбняка*

   __________________________________________________________________________________________

   (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере

    здравоохранения, федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

  Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службе

   по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральному медико-

биологическому агентству, а также учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

                         Российской академии медицинских наук)

                            на "1"_____________20__года

                                     (месяца)

N п/п

Иммунизация против дифтерии, коклюша, столбняка

план на 20____ г.

привито на отчетную дату

Примечания

V

RV

всего (V+ RV)

V

RV

всего (V+RV)

детей до 1 года

взрослые

дети в возрасте 17 месяцев, 7 лет, 14 лет

взрослые в возрасте 25, 35, 45, 55 лет и старше

детей до 1 года

взрослые

дети в возрасте 17 месяцев, 7 лет, 14 лет

взрослые в возрасте 25, 35, 45, 55 лет и старше

абс. число

% выполнения плана

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

______________________________

* Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/. (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).

Должность исполнителя     ____________________     ________________     _____________

                                (Ф.И.О.)               (подпись)           (дата)

Телефон, факс:

e-mail: