Приложение N 16. Форма N 16 "Сведения о проведенной иммунизации против эпидемического паротита"

Приложение N 16
к Порядку организации мониторинга реализации
мероприятий, направленных на иммунизацию населения в
рамках Национального календаря профилактических прививок
и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции,
гепатитов В и С, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 16

                Сведения о проведенной иммунизации против эпидемического паротита*

  ________________________________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения,

      федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Министерству

 здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере

защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральному медико-биологическому агентству,

а также учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных Российской академии

                                      медицинских наук)

                                  на "1"_______________20__года

                                           (месяца)

N п/п	Иммунизация против эпидемического паротита
	план на 20 г.			привито на отчетную дату				Примечания
	V	RV	всего (V+RV)	V	RV	всего (V+RV)
	дети в возрасте 1 года	дети в возрасте 6 лет	абс. число	дети в возрасте 1 года	дети в возрасте 6 лет	абс. число	% выполнения плана
1	2	3	4	5	6	7	8	9

______________________________

* Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/. (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).

Должность исполнителя     ____________________     ________________     _____________

                                (Ф.И.О.)               (подпись)           (дата)

Телефон, факс:

e-mail: