Приложение N 10. Форма N 10 "Сведения о поставках вакцин против туберкулеза, вакцин полиомиелитной живой, инактивированной"

Приложение N 10
к Порядку организации мониторинга реализации
мероприятий, направленных на иммунизацию населения в
рамках Национального календаря профилактических прививок
и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции,
гепатитов В и С, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 10

   Сведения о поставках вакцин против туберкулеза, вакцин полиомиелитной живой, инактивированной*

   ______________________________________________________________________________________________

          (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере

     здравоохранения, федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

      Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному

         медико-биологическому агентству, а также учреждений, оказывающих медицинскую помощь,

                 подведомственных Российской академии медицинских наук)

   Организация-получатель (наименование учреждения здравоохранения, образования, науки и (или)

     организации, отобранной в установленном порядке, имеющей лицензию на фармацевтическую

   деятельность, которым осуществляется поставка медицинских иммунобиологических препаратов):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:_________________________________________________________

Телефон, факс, e-mail:_____________________________________________________________________________

                             на "1"________________20__года

                                       (месяца)

N п/п	Вакцина туберкулезная		Вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации		Вакцина полиомиелитная живая		Вакцина полиомиелитная (инактивированная)		Примечания
	план поставки на 20__г., тыс. доз	поставлено на отчетную тыс. доз	план поставки на 20_ г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз	план поставки на 20_ г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз	план поставки на 20_ г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

______________________________

* Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/. (телефоне технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).

Должность исполнителя     ____________________     ________________     _____________

                                (Ф.И.О.)               (подпись)           (дата)

Телефон, факс:

e-mail: