Приложение N 5. Форма N 5 "Сведения о лечении лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека

Приложение N 5
к Порядку организации мониторинга реализации
мероприятий, направленных на иммунизацию населения в
рамках Национального календаря профилактических прививок
и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции,
гепатитов В и С, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 5

Сведения о лечении лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека*

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

 в сфере здравоохранения, федеральные учреждения, оказывающие медицинскую

   помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального

  развития Российской Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере

защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральному медико-

 биологическому агентству, а также учреждения, оказывающие медицинскую

    помощь, подведомственные Российской академии медицинских наук)

                  на "1"_______________20__года

                            (месяца)

N п/п	Число лиц с ВИЧ-инфекцией, нуждающихся в антиретровирусной терапии, всего**	В т.ч. детей (0-17 лет включительно)	Число лиц с ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию, всего***	В т.ч. детей (0-17 лет включительно)	Примечания
1	2	3	4	5	6

______________________________

* Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/. (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).

** Указывается число лиц с ВИЧ-инфекцией, нуждающихся в антиретровирусной терапии, за исключением женщин, нуждающихся в химиопрофилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и не имеющих показаний к назначению антиретровирусной терапии, нарастающим итогом с 1 января текущего года по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным.

*** Указывается число лиц с ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию, за исключением женщин, нуждающихся в химиопрофилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и не имеющих показаний к назначению антиретровирусной терапии, нарастающим итогом с 1 января текущего года по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным.

Должность исполнителя  ____________   ____________   ____________________

                         (Ф.И.О.)       (подпись)           (дата)

Телефон, факс:

e-mail: