Приложение N 12. Форма N 12 "Сведения о поставках анатоксина дифтерийно-столбнячного очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием антигенов, жидкого, анатоксина дифтерийно-столбнячного очищенного адсорбированного, жидкого, анатоксина дифтерийного очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием антигенов, жидкого, анатоксина столбнячного очищенного, жидкого"

Приложение N 12
к Порядку организации мониторинга реализации
мероприятий, направленных на иммунизацию населения в
рамках Национального календаря профилактических прививок
и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции,
гепатитов В и С, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 12

     Сведения о поставках анатоксина дифтерийно-столбнячного очищенного адсорбированного с

       уменьшенным содержанием антигенов, жидкого, анатоксина дифтерийно-столбнячного

          очищенного адсорбированного, жидкого, анатоксина дифтерийного очищенного

     адсорбированного с уменьшенным содержанием антигенов, жидкого, анатоксина столбнячного

                               очищенного, жидкого*

   _____________________________________________________________________________________________

        (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере

   здравоохранения, федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

  Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службе

   по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральному медико-

биологическому агентству, а также учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных

Российской академии медицинских наук)

   Организация-получатель (наименование учреждения здравоохранения, образования, науки и (или)

организации, отобранной в установленном порядке, имеющей лицензию на фармацевтическую деятельность,

      которым осуществляется поставка медицинских иммунобиологических препаратов):

Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:__________________________________________________________

Телефон, факс, e-mail:______________________________________________________________________________

                                на "1"________________20__года

                                          (месяца)

N п/п	Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов, жидкий		Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный, жидкий		Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов, жидкий		Анатоксин столбнячный очищенный, жидкий		Примечания
	план поставки на 20_г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз	план поставки на 20__г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз	план поставки на 20_ г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз	план поставки на 20_ г., тыс. доз	поставлено на отчетную дату, тыс. доз
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

______________________________

* Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/. (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).

Должность исполнителя     ____________________     ________________     _____________

                                (Ф.И.О.)               (подпись)           (дата)

Телефон, факс:

e-mail: