См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 15 апреля 2010 г. N 240н
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа управления
здравоохранением субъекта
Российской Федерации
_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___"________________200____г.
М.П.
План-график
проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях субъекта Российской Федерации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации*
Период проведения, месяц |
Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации, человек |
||
всего (гр. 3 + гр. 4) |
от 0 до 4-х лет включительно |
от 5 до 17 лет включительно |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
... |
|
|
|
... |
|
|
|
... |
|
|
|
Всего за год: |
|
|
|
______________________________
* В случае изменения численности пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих диспансеризации, план-график представляется до 20 числа текущего месяца. При этом не подлежат изменению показатели численности, указанные в графах 2 - 4 на основании которых ранее было осуществлено выделение субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях субъекта Российской Федерации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
СОГЛАСОВАНО
Исполнительный директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования
___________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____"__________________20_____г.
М.П.