- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 апреля 2010 г. N 240н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (утратил силу)
- Приложение N 3. Форма N 030-Д/эс/09-10 "Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"
Приложение N 3. Форма N 030-Д/эс/09-10 "Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 15 апреля 2010 г. N 240н
Медицинская документация
Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10
Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
1. Отчетный период: с___________по__________20________г.
2.______________________________________________________________________N _____
(наименование стационарного учреждения детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации)
__________________________________________________________________________
(ведомственная принадлежность)
Профиль:
Адрес:
3. Число детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных
учреждениях системы здравоохранения, образования и социальной защиты (далее дети-сироты):
4._________________________________________________________________________________________________
(наименование государственного или муниципального учреждения здравоохранения, проводившего
диспансеризацию детей-сирот)
5. Структура выявленной патологии:
|
N п/п |
Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) |
Код по МКБ-10 |
Всего зарегистрировано заболеваний |
Удельный вес зарегистрированных заболеваний |
Из числа зарегистрированных заболеваний выявлено впервые (из графы 4) |
Удельный вес заболеваний (из числа впервые выявленных) |
Расхождение диагнозов (из общего числа зарегистрированных заболеваний) до и после проведения диспансеризации (из графы 4) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
1. |
Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них туберкулез, ВИЧ, СПИД |
А00 - В99
А15 - А19 В20 - В24 |
|
|
|
|
|
|
2. |
Новообразования |
C00 - D48 |
|
|
|
|
|
|
3. |
Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы |
D50 - D89 |
|
|
|
|
|
|
4. |
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, |
Е00 - Е90 |
|
|
|
|
|
|
|
из них: сахарный диабет |
Е10 - Е14 |
|
|
|
|
|
|
5. |
Психические расстройства и расстройства поведения, |
F00 - F99 |
|
|
|
|
|
|
|
из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
умственная отсталость |
F70 - F79 |
|
|
|
|
|
|
6. |
Болезни нервной системы, |
G00 - G98 |
|
|
|
|
|
|
|
из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
церебральный паралич и другие паралитические синдромы |
G80 - G83 |
|
|
|
|
|
|
7. |
Болезни глаза и его придаточного аппарата |
Н00 - Н59 |
|
|
|
|
|
|
8. |
Болезни уха и сосцевидного отростка |
Н60 - Н95 |
|
|
|
|
|
|
9. |
Болезни системы кровообращения |
I00 - I99 |
|
|
|
|
|
|
10. |
Болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус |
J00 - J99
J45 - J46 |
|
|
|
|
|
|
11. |
Болезни органов пищеварения |
К00 - К93 |
|
|
|
|
|
|
12. |
Болезни кожи и подкожной клетчатки |
L00 - L99 |
|
|
|
|
|
|
13. |
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани |
М00 - М99 |
|
|
|
|
|
|
14. |
Болезни мочеполовой системы |
N00 - N99 |
|
|
|
|
|
|
15. |
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде |
Р00 - Р96 |
|
|
|
|
- |
|
16. |
Врожденные аномалии, |
Q00 - Q99 |
|
|
|
|
|
|
|
из них: развития нервной системы, системы кровообращения, костно-мышечной системы |
Q00 - Q07 Q20 - Q28
Q65 - Q79 |
|
|
|
|
|
|
17. |
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин |
S00 - Т98 |
|
|
|
|
|
|
18. |
Прочие |
|
|
|
|
|
|
|
19. |
Итого |
|
|
|
|
|
|
6. Из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:
6.1.
|
Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием | |||||||
|
в условиях дома ребенка |
в образовательном учреждении |
в учреждении социальной защиты |
в амбулаторно-поликлинической сети |
в стационаре муниципального уровня |
в стационаре субъекта Российской Федерации |
в стационаре федерального уровня |
в санатории |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.2.
|
Рекомендации по дальнейшему лечению | |||||||
|
в условиях дома ребенка |
в образовательном учреждении |
в учреждении социальной защиты |
в амбулаторно-поликлинической сети |
в стационаре муниципального уровня |
в стационаре субъекта Российской Федерации |
в стационаре федерального уровня |
в санатории |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Высокотехнологичные виды медицинской помощи:
7.1. рекомендованы:_____________________чел.;
(число детей-сирот)
7.2. оказаны (по итогам диспансеризации предыдущего года)____________________чел.
(число детей-сирот)
8. Рекомендуется дополнительное обследование (из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот):
|
Нуждаются в дополнительном обследовании | |||||
|
всего (человек) |
процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%) |
на уровне субъекта Российской Федерации |
на федеральном уровне |
||
|
всего (человек) |
процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%) |
всего (человек) |
процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%) |
||
9. Число детей-инвалидов из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:
|
Инвалидность | ||||||||||
|
установлена до проведения настоящей диспансеризации |
установлена впервые за отчетный период |
всего детей- инвалидов (человек) |
процент инвалидов от общего числа осмотренных детей- сирот (%) |
в условиях дома ребенка |
в образовательном учреждении |
в учреждении социальной защиты |
||||
|
с рождения |
приобретенная |
|||||||||
|
всего (человек) |
процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%) |
всего (человек) |
процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей- сирот (%) |
всего (человек) |
процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей- сирот (%) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов:
|
Назначено ИПР |
ИПР выполнена полностью |
ИПР выполнена частично |
ИПР начата |
ИПР не выполнена |
||||
|
всего (человек) |
всего (человек) |
процент от назначенного (%) |
всего (человек) |
процент от назначенного (%) |
всего (человек) |
процент от назначенного (%) |
всего (человек) |
процент от назначенного (%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.1. Поименный список детей-инвалидов с невыполненной ИПР:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Дата осмотра |
Наименование стационарного учреждения постоянного пребывания ребенка |
|
|
|
|
|
|
11. Охват профилактическими прививками детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации:
|
Всего привито по календарному плану (человек) |
Не привиты по медицинским показаниям |
Не привиты по другим причинам |
||
|
полностью (человек) |
частично (человек) |
полностью (человек) |
частично (человек) |
|
|
|
|
|
|
|
12. Распределение детей-сирот по группам здоровья:
|
|
I |
II |
III |
IV |
V |
|
Всего (человек) |
|
|
|
|
|
|
Процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%) |
|
|
|
|
|
Руководитель стационарного
учреждения __________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Открыть документ в системе ГАРАНТ