Приложение 2
к приказу Федеральной службы РФ
по контролю за оборотом наркотиков
от 19 апреля 2010 г. N 143
________________________________________
(наименование структурного подразделения
________________________________________
департамента ФСКН России)
ЗАЯВКА*
Прошу ______________________________________________________________
(указывается соответственно: выдать разрешение; переоформить
разрешение (дата, номер); выдать дубликат разрешения (дата, номер)
ФСКН России на __________________________________ наркотических средств,
(ввоз/вывоз)
психотропных веществ и их прекурсоров.
1. |
Цель |
____________________________________ |
|
|||
|
(ввоза/вывоза) наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора) |
|
||||
в соответствии с международными договорами либо иное обоснование необходимости их ввоза (вывоза) |
|
|||||
2. |
Страна |
из которой будет осуществляться вывоз в Российскую Федерацию |
|
|||
в которую будет осуществляться ввоз из Российской Федерации |
|
|||||
3. |
Наименование, место нахождения государственного органа, осуществляющего ввоз (вывоз) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров |
|
||||
(рекомендуется в том числе указывать почтовый индекс, контактный телефон, номер факса, адрес электронной почты) | ||||||
4. |
Наименование и место нахождения компетентного органа иностранного государства - получателя (отправителя) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров |
|
||||
(рекомендуется в том числе указывать почтовый индекс, контактный телефон, номер факса) | ||||||
5. |
Лекарственная форма |
_________________________________, |
|
|||
|
(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора) |
|
||||
если оно является лекарственным средством |
|
|||||
6. |
Количество |
____________________________________ |
|
|||
|
(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора) |
|
||||
и его обоснование |
|
|||||
7. |
Вид транспорта, который предполагается |
|
||||
использовать для |
___________ |
|
|
|||
|
(ввоза/вывоза) |
|
|
|||
8. |
Предполагаемое место и период времени пересечения через таможенную границу Российской Федерации |
|
||||
______________________________________________ |
(указать таможню/таможенный пост) |
|||||
(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора) |
Разрешение прошу ___________________________________________________
(направить по почте (почтовый индекс и адрес); вручить
моему представителю)
________________________________________________________________________
________________________________________ _________ ____________________
(должность руководителя государственного (подпись) (фамилия и инициалы)
органа) М.П.
"___" _________ 20___ г.
______________________________
* Заявка направляется (представляется) раздельно для наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.