Приложение. СП 3.1.7.2615-10 "Профилактика иерсиниоза"

2.1.1. Псевдотуберкулез - инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia pseudotuberculosis, передающееся алиментарным путем и характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений: интоксикацией, лихорадкой, поражением желудочно-кишечного тракта, кожи, опорно-двигательного аппарата и других органов. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ 10-го пересмотра, 1995) псевдотуберкулез регистрируется под символом А 28.2, а энтероколит псевдотуберкулезный - под символом А 04.8.

Кишечный иерсиниоз - инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia enterocolitica, передающееся алиментарным путем и характеризующееся интоксикацией, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта; при генерализованных формах - полиорганным поражением и склонностью к обострениям, рецидивам и хронизации процесса. Иерсиниоз в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ 10-го пересмотра, 1995) энтероколит, вызванный Y. enterocolitica, регистрируется под символом А 04.6, экстраинтестинальный иерсиниоз - под символом А 28.2.

2.2.1. Возбудителем псевдотуберкулеза является - Y. pseudotuberculosis, кишечного иерсиниоза - Y. enterocolitica. Иерсинии - грамотрицательные палочки, спор и капсул не образуют. Бактерии имеют перетрихиальные жгутики, но подвижность проявляется в условиях культивирования при температуре до 28°С. Иерсинии относятся к факультативным анаэробам. Оптимальная температура их жизнедеятельности ()°С. Могут размножаться при пониженной температуре (4 - 10°С), но накопление в этих условиях идет медленно. При культивировании при температуре от 24 до 28°С культуры находятся в гладкой S-форме, при температуре 37°С - в шероховатой R-форме.

2.2.2. По О-антигену бактерии Y. pseudotuberculosis неоднородны и подразделяются (разделяются) на 21 серотип.

На территории России циркулируют Y.pseudotuberculosis, преимущественно, серотипа O1 (более 95%) и реже - О:3, О:4 и О:5. Из 31 серотипа Y. enterocolitica большая часть относится к сапрофитным микроорганизмам, однако девять серотипов - О:3; О:4; О:5,27; О:8; О:9; О:13; О:18; О:20; О:21 идентифицированы как патогенные для человека.

2.2.3. По биохимическим свойствам вид Y. pseudotuberculosis однороден, Y. enterocolitica подразделяется на 6 биотипов (IA, IB, II, III, IV, V). Патогенными для человека и животных являются представители всех биотипов, но для евроазиатского континента наиболее характерны IV (О:3 серотипа), II (О:5,27; О:9 серотипов) и III (О:5,27 серотипа).

2.2.4. Иерсинии способны длительно сохраняться в окружающей среде: в почве они могут существовать более 4 мес., в воде открытых водоемов - до 1 мес., в кипяченой воде - до 1 г. Длительно могут выживать на различных продуктах питания: в молоке до 18 сут., в сливочном масле до 145 сут., на хлебе, кондитерских изделиях - от 16 до 24 сут. Размножаются и длительно сохраняются на овощах, особенно в виде салатов, хранящихся после приготовления при низкой температуре. В испражнениях при температуре ()°С выживают до 7 сут., в замороженных фекалиях - до 3 мес.

2.2.5. Иерсинии чувствительны к высокой температуре: при 100°С погибают в течение 1-2 мин. Способны выживать при температуре 50 - 60°С до 20 - 30 мин., переносят большие концентрации хлорида натрия (до 10%), особенно при температуре от 4 до 6°С. На микробы губительно действует прямая солнечная радиация, чувствительны к высыханию, к дезинфицирующим растворам (1 - 3% растворы хлорамина, хлорной извести, перекиси водорода).

2.3.1. Различают природный и антропургический очаги иерсиниозов.

Природным очагом иерсиниозов считается определенный ландшафтный участок территории, в котором осуществляется естественная циркуляция иерсинии среди обитающих здесь диких млекопитающих, главным образом, мышевидных грызунов и птиц.

Антропургическим очагом иерсиниозов считается населенный пункт, где в цепь естественной циркуляции иерсиний включаются синантропные (домовая мышь, серая крыса) и полусинантропные (обыкновенные полевки, полевые мыши) грызуны, массово заселяющие окраины городов. Загрязняя окружающую среду (корма, воду) и являясь объектом охоты, грызуны способствуют заражению сельскохозяйственных (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи), домашних (кошка, собака, декоративные питомцы) животных и птиц, а также животных, содержащихся в питомниках и зоопарках.

2.3.2. Эпидемиологическую опасность представляет антропургический очаг, поскольку в нем возникает риск заражения человека при употреблении контаминированных иерсиниями пищевых продуктов, а также при профессиональном (бытовом) контакте с сельскохозяйственными и домашними животными, птицами и объектами окружающей среды.

2.3.3. Роль животных, как источников инфекции для человека, неравноценна. При кишечном иерсиниозе преимущественное значение отводится свиньям, поскольку именно от них выделяется наибольшее количество патогенных штаммов Y. enterocolitica О:3 и О:9. При псевдотуберкулезе существенное значение имеет мелкий и крупный рогатый скот.

2.3.4. Больной псевдотуберкулезом человек эпидемиологической опасности не представляет, при кишечном иерсиниозе больной или носитель в условиях стационара и семейного очага может явиться источником инфекции для окружающих.

2.4.1. Фекально-оральный механизм передачи иерсиниозов реализуется пищевым путем при прямом (с сырыми и термически плохо обработанными пищевыми продуктами) или опосредованном (через оборудование, инвентарь или посуду) попадании возбудителя в готовую пищу; вторичном накоплении возбудителя в готовых блюдах (при нарушении технологии приготовления последних и увеличении сроков их хранения); редко - контактно-бытовым (при уходе за больными сельскохозяйственными, домашними или содержащимися в неволе животными, разделке мяса животных и птицы) и водным путями передачи инфекции.

2.4.2. Основное значение в качестве факторов передачи при псевдотуберкулезе имеют продукты растительного происхождения (овощи, корнеплоды, зелень, фрукты), реже - вода открытых водоемов. Накопление возбудителя на овощах и корнеплодах с контаминацией тары, стен и пола происходит в овощехранилищах и складских помещениях организованных коллективов и предприятий общественного питания, при нарушении температурно-влажностного режима и заселении инфицированными грызунами. Растительная продукция подвергается инфицированию при закладке на хранение с увеличением контаминации псевдотуберкулезным микробом в феврале (зимние овощи), апреле-мае (ранние, в том числе тепличные овощи) и августе-сентябре (летние овощи). Растения могут инфицироваться иерсиниями во время выращивания (на полях, в парниках) при соприкосновении с почвой и при поливе из источника воды, загрязненного возбудителем. В этом случае может отсутствовать непосредственная связь заболеваний с грызунами, поскольку эпизоотии среди них и первичное инфицирование овощей происходит далеко от места регистрации групповых заболеваний.

При кишечном иерсиниозе ведущими факторами передачи являются продукты животного происхождения (молочные продукты, мясо и мясные продукты, птицеводческая продукция), употребляемые в пищу в сыром или термически недостаточно обработанном виде или вторичнообсемененные. Значимость овощей и фруктов, как факторов передачи инфекции ниже, чем при псевдотуберкулезе.

2.4.3. Условием, способствующим заражению человека иерсиниями, является нарушение санитарно-эпидемиологического режима на пищеблоках организованных коллективов и предприятий общественного питания. При псевдотуберкулезе - это некачественная зачистка овощей, замачивание овощей на ночь, отсутствие повторной промывки горячей водой, хранение готовых салатов в холодильнике. При кишечном иерсиниозе - нарушение режима сбора, обработки мясной и молочной продукции, длительное хранение контаминированной возбудителем сырой продукции при низкой температуре, недостаточная термическая обработка, нарушение сроков реализации готовых блюд, нарушение режима пастеризации молока. Заражение лиц, профессионально связанных с животноводством и птицеводством, возможно при удалении внутренних органов, разделке мяса животных (вырезание языка и миндалин, срезании мяса с головы) и тушек птицы, при приготовлении полуфабрикатов.

3.2.1. "Вероятным" следует считать случай острого заболевания, при котором имеются одновременно или последовательно возникающие сочетанные поражения среди лиц, находящихся в одинаковых условиях по риску заражения или связанные с подтвержденным случаем.

3.2.2. "Подтвержденным" следует считать случай острого заболевания, классифицированный как "вероятный" после лабораторного подтверждения диагноза в соответствии с действующими нормативными методическими документами.

3.2.3. Больные с вероятным и подтвержденным диагнозом "псевдотуберкулёз" и "кишечный иерсиниоз" госпитализируются в стационар в зависимости от тяжести клинических проявлений по решению врача-инфекциониста.

3.2.4. Учет и регистрация больных проводится в соответствии с установленными требованиями.

3.2.5. При установлении вероятного случая заболеваний псевдотуберкулезом или кишечным иерсиниозом учреждение, установившее диагноз, направляет экстренное извещение об инфекционном заболевании по установленным формам в территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

3.2.6. Эпидемиологическое расследование и организацию санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при регистрации случаев псевдотуберкулёза и кишечного иерсиниоза осуществляют учреждения, уполномоченные осуществлять государственный санитарно- эпидемиологический надзор.

3.2.7. При подтвержденном спорадическом случае псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза проводится эпидемиологическое обследование очага с организацией санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и заполнением соответствующих отчетных форм.

3.2.8. В случае возникновения групповых заболеваний, с подозрением на псевдотуберкулёз или кишечный иерсиниоз эпидемиологическое расследование и организацию санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий начинают немедленно после получения экстренных извещений. В ходе эпидемиологического расследования устанавливают причинно-следственную связь формирования эпидемического очага с групповой заболеваемостью псевдотуберкулёзом или иерсиниозом. По окончанию составляют акт эпидемиологического расследования.

4.3.1. Одним из условий качественного проведения бактериологического и молекулярно-генетического исследования является правильное взятие материала и его предварительная подготовка к исследованию в соответствии с действующими нормативными методическими документами.

4.3.2. Схема бактериологического исследования включает "обогащение" исследуемого материала при низкой температуре, использование дифференциально-диагностических сред для выделения и идентификации культур, определение их серотипа, биотипа, вирулентности.

4.3.3. Молекулярно-генетическое исследование проводится не менее двух раз (в день поступления материала на исследование и на 3-5 сутки после "холодового обогащения").

4.3.4. Исследование парных сывороток проводится на первой-второй и на третьей неделях болезни. Достоверным считается 2-4 кратное и выше нарастание титра антител, диагностическим титром в РА считается не менее чем 1:160, в РНГА - не менее чем 1:200. В отдельных случаях (невозможность взятия парных сывороток, обследование больного в поздние сроки и т.п.) при наличии четких клинических, эпидемиологических, бактериологических и других данных допускается использование минимального условно-диагностического титра. Этот критерий при кишечном иерсиниозе для взрослых равен 1:160-1:320, для детей до 10 лет - 1:80-1:160.

4.3.5. Питательные среды, диагностические препараты и тест-системы, используемые для лабораторной диагностики псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза, должны быть разрешены к применению в Российской Федерации в установленном порядке.

4.4.1. Положительные результаты экспрессных методов (ПЦР и/или ИФА) являются сигнальными, позволяющими сделать вывод о наличии Y. pseudotuberculosis или Y. enterocolitica в материале от больных, облегчить дифференциальную диагностику иерсиниозов и наметить направления работы по эпидемиологической диагностике.

8.2.1. Осуществляется подготовка типовых и приспособленных овоще- и фруктохранилищ к приему на хранение нового урожая: освобождение хранилищ от остатков зимних овощей и мусора; просушка и дезинфекционная обработка стеллажей, стен, потолка и оборудования с последующим проветриванием и побелкой. Эффективность дезинфекции оценивается по отсутствию в смывах микробов рода Yersinia, в том числе и непатогенных Y. enterocolitica.

8.2.2. В овощехранилищах должен поддерживаться определенный микроклимат со строгими параметрами температуры не выше 4°С и относительной влажности в пределах до 70%.

8.2.3. Соблюдение санитарно-гигиенического состояния плодоовощных баз, своевременное освобождением их и прилегающей территории от остатков овощей и производственного мусора, дезинфекционная обработка тары перед отправкой ее поставщикам продукции.

8.2.4. Содержание в удовлетворительном санитарно-технологическом состоянии автомобильного и другого вида транспорта, предназначенного для перевозки овощей и фруктов.

8.2.5. Своевременная и качественная переборка овощей, тщательная зачистка порченных и гниющих участков овощей и фруктов.

8.2.6. Недопущение совместного хранения овощей (фруктов) нового и старого урожая, подготовка отдельного помещения для хранения ранних овощей с регулярной (1 раз в месяц) его очисткой и дезинфекцией.

8.2.7. Соблюдение технологии обработки теплиц, включая почву после сбора урожая, очистка грязной и замена пришедшей в негодность тары.

8.2.8. Регулярное проведение дератизационных мероприятий и основных мероприятий по защите объекта от грызунов в соответствии с действующими нормативными правовыми документами.

8.6.1. Должно быть обеспечено:

- соблюдение санитарного состояния складских помещений, кладовых и овощехранилищ при пищеблоках: очистка и текущая дезинфекция хранилищ овощей перед каждым завозом партий овощей;

- ежедневная обработка моющими средствами оборудования и инвентаря, предназначенного для первичной обработки овощей и сырой мясной продукции;

- соблюдение правил обработки столовой посуды, мытье и ошпаривание кипятком разделочных столов, кухонного инвентаря, овощерезок по окончании первичной и кулинарной обработки овощей и сырой мясной продукции, маркировка инвентаря, используемого для готовой пищи;

- тщательная обработка овощей, предназначенных для приготовления салатов или выдачи их в сыром виде, мытье в проточной водопроводной воде с последующим ошпариванием кипятком, запрещение хранения очищенных овощей в холодной воде, особенно в холодильниках, мытьем фруктов, в т.ч. цитрусовых;

- соблюдение регламентированных сроков хранения готовых блюд;

- проведение дератизационных работ во всех помещениях пищеблока и всего учреждения в плановом порядке.

8.6.2. Бактериологический контроль обсемененности иерсиниями на пищеблоке, в том числе готовой продукции, проводится при возникновении эпидемических очагов по предписанию органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический контроль.

8.6.3. Для проведения очистки и промывки овощей перед засолкой и квашением, используются специально выделенные для этих целей помещения, инвентарь и тара.