См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 2
Форма РСРС
Отправитель: ______________________________________________________
Наименование территориального фонда ОМС, направляющего сведения
Получатель: _______________________________________________________
Наименование территориального фонда ОМС - получателя сведений
Реестр сведений о государственной регистрации смерти
N п/п |
Наименование органа записи актов гражданского состояния, сообщившего сведения о государственной регистрации смерти |
Основные сведения об умершем |
Место рождения |
Запись акта о смерти |
Сведения о документе, удостоверяющем личность |
Последнее место жительства |
ФИО руководителя органа записи актов гражданского состояния |
Дата представления сведений органом записи актов гражданского состояния |
||||||||||||||
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол (м/ж) |
Дата рождения |
Дата смерти |
Город (село, деревня и др.) |
Район |
Субъект Российской Федерации (область, край, республика) |
Государство (страна) |
Номер |
Дата |
Название документа |
Серия |
Номер |
Дата выдачи |
Кем выдан |
Индекс |
Адрес |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исполнительный директор Подпись Расшифровка подписи
М.П.