Приложение. Форма отчета о приеме открытого/скрытного сигнала тревожного оповещения с судна на берег

Приложение
к распоряжению Федерального агентства
морского и речного транспорта
от 30 марта 2010 г. N АД-53-р

Форма отчета
о приеме открытого/скрытного сигнала тревожного оповещения с судна на берег

Название компании судовладельца/оператора судна:
Получен сигнал тревожного оповещения:	Открытый сигнал		Скрытный сигнал
	Дата		Дата
	Время (UTC)		Время (UTC)
Характер сигнала (истинный/ложный):
Название судна:
ИМО номер судна:
Координаты судна:
Курс и скорость судна:
Должностного и фамилия лица, осуществляющего оперативную связь с судном и МСКЦ/МСПЦ (ДЛК, зам. ДЛК):
Информация для связи с ДЛК (тел., факс, е-mail):
С кем из членов экипажа установлена связь: Фамилия, должность
Причина направления тревожного сигнала/описание характера угрозы/незаконных действий:
Установлена связь с МСКЦ/ГМСКЦ:	Дата
	Время (UTC)
Должность, Фамилия лица, с кем установлена связь в МСКЦ/ГМСКЦ:
Количество членов экипажа на борту судна:
Количество пассажиров на борту судна:
Состояние экипажа/пассажиров (раненых/погибших):
Тип и количество груза на судне:
Последний порт захода судна:
Планируемый порт захода судна:

 Должность                   ____________                   Фамилия

                              (подпись)

 Дата составления отчета: