Приложение N 4. Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ (квартальная, годовая) "Сведения о предоставлении гражданам РФ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта РФ и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта РФ на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 16 апреля 2010 г. N 242н

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации,* и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

за________________________20___г.

(квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:

Сроки представления:

Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 16 апреля 2010 г. N 242н

Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь по государственному заданию -

в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения

Квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

Годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным

Наименование медицинской организации _______________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты ___________________________________________

Квартальная, годовая

(подчеркнуть)

Код формы

по ОКУД

Код

медицинской

организации

по ОКПО

Территории по ОКАТО

Министерства

(ведомства), органа

управления по ОКОГУ

_____________________________

* Далее - медицинская организация

Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета.

Раздел 1.1. Расходы за отчетный период

Единица измерения: тыс. руб.
N п/п	Наименование профиля ВМП в соответствии с утвержденным Соглашением*	Предусмотрено финансовое обеспечение в соответствии с утвержденным Соглашением	Профинансировано за отчетный период							Расходы медицинской организации за отчетный период
			Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления					Всего		в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления
			Всего	211	213	225	310	340				211	213	225	310	340
1	2	3	4	5	6	7	8	9		10		11	12	13	14	15
1
2
3



	Х	Итого:

_____________________________

* Соглашение о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

Раздел 1.2. Расходы с начала года*

Единица измерения: тыс. руб.
N п/п	Наименование профиля ВМП в соответствии с утвержденным Соглашением**	Предусмотрено финансовое обеспечение в соответствии с утвержденным Соглашением	Профинансировано с начала года						Расходы медицинской организации с начала года
N п/п			Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления					Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления
				211	213	225	310	340		211	213	225	310	340
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
1
2
3



	Х	Итого:

_____________________________

* Сведения предоставляются нарастающим итогом с начала года

**Соглашение о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

Раздел 2. Расходы на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации.

Раздел 2.1. Расходы за отчетный период.

Единица измерения: тыс. руб.
N п/п	Наименование профиля ВМП в соответствии с утвержденным Соглашением*	Предусмотрено финансовое обеспечение в соответствии с утвержденным Соглашением	Профинансировано за отчетный период							Расходы медицинской организации за отчетный период
			Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления					Всего		в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления
			Всего	211	213	225	310	340				211	213	225	310	340
1	2	3	4	5	6	7	8	9		10		11	12	13	14	15
1
2
3

	Х	Итого:

_____________________________

Раздел 2.2. Расходы с начала года.*

Единица измерения: тыс. руб.
N п/п	Наименование профиля ВМП в соответствии с утвержденным Соглашением**	Предусмотрено финансовое обеспечение в соответствии с утвержденным Соглашением	Профинансировано с начала года							Расходы медицинской организации с начала года
N п/п			Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления					Всего		в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления
				211	213	225	310	340				211	213	225	310	340
1	2	3	4	5	6	7	8	9		10		11	12	13	14	15
1
2
3



	Х	Итого:

_____________________________

* Сведения предоставляются нарастающим итогом с начала года

Раздел 3. Сведения об оказании гражданам субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию.

N	Профили ВМП, оказываемые медицинской организацией в соответствии с утвержденным Соглашением.	Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи по числу пролеченных больных (ВМП)
		всего	в том числе
		всего	мужчин	женщин	детей	детей-инвалидов	городских жителей	жителей села
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
3
Итого оказано ВМП

Руководитель медицинской организации ___________________ _______________

                                          (подпись)          (ф.и.о.)

Ответственный исполнитель ______________________________________________

                              (ф.и.о., должность, контактный телефон)

М.П.                            Дата

<< Приложение N 3. Учетная форма N 2-МУ-З "Заявка федерального медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской...		Приложение >> N 5. Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-М (квартальная, годовая) "Сведения о предоставлении гражданам РФ высокотехнологичной медицинской...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас