Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2010 г. N 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение N 1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП"
Приложение N 1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП"
Информация об изменениях:
Приказом Минздравсоцразвития России от 16 февраля 2011 г. N 138н настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 16 апреля 2010 г. N 242н
(с изменениями от 16 февраля 2011 г.)
/------------------------------\
| | Медицинская документация
| |
| | Учетная форма N 025/у-ВМП
| |
| | Утверждена приказом
| | Минздравсоцразвития России
| | от г. N
| |
| |
| |
| |
\------------------------------/
штрих код
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
П. Паспортная часть талона (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ))
/--------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| |
| /--------------------------------------------------------------------------\ |
|П.1 Наименование | | |
| ОУЗ \--------------------------------------------------------------------------/ |
| /---------------\ |
|П.2 ОКПО ОУЗ | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-----------------------------\ |
|П.3 ОКАТО ОУЗ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------/ |
| /-----------\ |
|П.4 Почтовый индекс ОУЗ | | | | | | | |
| \-----------/ |
| /---------------------------------------------------------------\ |
|П.5 Почтовый адрес ОУЗ | | |
| \---------------------------------------------------------------/ |
| /---------------------------------------------------\ |
|П.6 Адрес электронной почты ОУЗ | | |
| \---------------------------------------------------/ |
| /---------------\ |
|П.7 Дата оформления талона | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /-\ |
|П.8 Обращение пациента за ВМП | |1 - первичное, 2 - повторное. |
| \-/ |
| /-\ |
|П.9 Источник финансирования | |1 - федеральный бюджет, |
| оказания ВМП \-/2 - субсидия из федерального бюджета + средства бюджета субъекта |
| Российской Федерации |
| /-\ |
|П.10 Направление на ВМП | |1 - ОУЗ, 2 Минздравсоцразвития России |
| \-/ |
| /--------------------------------\ /--------------------------------\ |
|П.11.1 Фамилия | | П.11.2 Имя | | |
| \--------------------------------/ \--------------------------------/ |
| |
| /--------------------------\ |
|П.11.3 Отчество (при наличии) | | |
| \--------------------------/ |
| /---------------------------\ |
|П.12 СНИЛС (при наличии) | | | |-| | | |-| | | |-| | | |
| \---------------------------/ |
| /---------------------------------------------------\ |
|П.13.1 Наименование страховой медицинской | | |
| организации \---------------------------------------------------/ |
| /---------------------------------------------------\ |
|П.13.2 Номер страхового полиса ОМС | | |
| \---------------------------------------------------/ |
| /---------------------------------------------\ |
|П.14.1 Документ, удостоверяющий личность: | | |
| \---------------------------------------------/ |
| /------------\ /----------------------------\ |
|П.14.2 Серия документа | | П.14.3 Номер документа | | |
| \------------/ \----------------------------/ |
| /-------------------------------------------------------------\ |
|П.14.4 Кем и когда выдан документ | | |
| \-------------------------------------------------------------/ |
|П.15 Адрес места жительства пациента: |
| |
| республика, край, область,/---------------------------------------------------------------\ |
| город федерального | | |
| значения |---------------------------------------------------------------/ |
| город, село | | |
| \----------------------------------/ |
| /---------------------------------------------------------------\ |
| улица | | |
| \---------------------------------------------------------------/ |
| /---------\ /----\ /----------\ |
| дом | | корпус | | квартира | | |
| \---------/ \----/ \----------/ |
| /---------------------------------------------------------------\ |
|П.16 Контактный телефон | | |
| \---------------------------------------------------------------/ |
| |
| /----------\ |
|П.17 Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет) | | |
| \----------/ |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------/
С. Справочные сведения о пациенте
/--------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| |
| /-\ /-------------------\ |
|С.1 Пол | |1 - муж., 2 - жен. С.2 Дата рождения | | |/| | |/| | | | | |
| \-/ \-------------------/ |
| /--\ /-----\ |
|С.3 Житель город/село | |1 - город, 2 - село С.4 Категория льготы | | |
| \--/ \-----/ |
| /--\ |
|С.5 Социальная | |1 - дошкольник, 2 - школьник, 0 - не имеет льгот, |
| группа \--/3 - студент (аспирант), 1 - инвалиды войны, |
| 4 - работающий, 5 - 2 - участники ВОВ, 3 - ветераны |
| неработающий, 6 - пенсионер боевых действий, |
| 4 - военнослужащие, |
| награжденные орденами или |
| медалями СССР, |
| 5 - лица, награжденные знаком |
| "Житель блокадного |
| Ленинграда", |
| 6 - лица, работавшие в период |
| ВОВ на режимных объектах, |
| 7 - члены семей погибших |
| (умерших) инвалидов войны, |
| участников ВОВ, ветеранов |
| боевых действий, |
| 8 - инвалиды, 9 - дети-инвалиды |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
1 ЭТАП - ОУЗ
/--------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| |
| /-\ |
|1.1 Код принятого решения | |1 - направить документы в МУ (МО), |
| \-/отказать в ВМП: |
| 2 - по причине отсутствия показаний, |
| 3 - другие причины |
| /---------------\ |
|1.2 Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /---------\ |
|1.3 Код диагноза по МКБ-10 | | | |.| | |
| \---------/ |
| /---\ /-----------------\ |
|1.4 Профиль ВМП | | | 1.5 Код вида ВМП | | |.| | |.| | | | |
| \---/ \-----------------/ |
| /---------------------------------------------------------------\ |
|1.6 Наименование МУ (МО)* | | |
| \---------------------------------------------------------------/ |
| /---------------\ |
|1.7 Дата направления документов в МУ (МО) | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /---------------------------------------------------------\ |
|1.8 ФИО должностного лица | | |
| \---------------------------------------------------------/ |
| /---------------------------------------------------------\ |
|1.10 Наименование должности | | |
| \---------------------------------------------------------/ |
| /-----------------------------------------------\ |
|1.11 Номер служебного телефона должностного | | |
| лица и адрес электронной почты | | |
| \-----------------------------------------------/ |
| /--------------------------------\ |
|1.12 Подпись должностного лица | | |
| \--------------------------------/ |
| М.П. |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Комментарии: |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------/
______________________________
* Федеральное медицинское учреждение - МУ; медицинская организация, находящаяся в ведении субъекта Российской Федерации - МО.
| Талон на оказание ВМП N | . | . | . |
2 ЭТАП - МУ (МО)
/--------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| |
| /---------------\ |
|2.1 Дата получения документов от ОУЗ | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /-\ |
|2.2 Код предварительного решения | | 1 - дообследовать, 2 - отказать в ВМП |
| \-/ |
| /-\ |
|2.3 Код принятого решения | |1 - оказать ВМП, |
| \-/2 - отказать по причине отсутствия показаний к ВМП, |
| 3 - отказать в связи с наличием противопоказаний, 4 - отказать в связи с |
| несоответствием заболевания пациента профилю МУ (МО), |
| 5 - другие причины |
| /---------------\ |
|2.4 Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /-----------------\ |
|2.5 Код вида ВМП | | |.| | |.| | | | |
| \-----------------/ |
| /---------------\ |
|2.6 Дата планируемой госпитализации | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /---------------\ |
|2.7 Дата отсроченной госпитализации | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /---------------\ |
|2.8 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате госпитализации в | | |/| | |/| | | |
| МУ (МО) \---------------/ |
| /-\ |
|2.9 Способ уведомления | | 1 - почтой, 2 - телефонограммой, 3 - по электронной почте|
| \-/ |
| /---------------------------------------------------------\ |
|2.10 ФИО должностного лица | | |
| \---------------------------------------------------------/ |
| /---------------------------------------------------------\ |
|2.11 Наименование должности | | |
| \---------------------------------------------------------/ |
| /---------------------------------------------\ |
|2.12 Номер служебного телефона должностного лица | | |
| и адрес электронной почты \---------------------------------------------/ |
| /--------------------------------\ |
|2.13 Подпись должностного лица | | М. П. |
| \--------------------------------/ |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Комментарии: |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
3 ЭТАП - ОУЗ
/--------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| /-----\ |
|3.1 Талоны на проезд предоставляются | | 1 - да, 2 - нет |
| \-----/ |
| /---------------\ |
|3.2 Дата выдачи талонов на проезд | | |/| | |/| | | |
| для отдельных категорий граждан \---------------/ |
| /---\ |
|3.3 Нуждается в сопровождении | | 1 - да, 2 - нет |
| \---/ |
| /---------------------------------------------------------\ |
|3.4 ФИО сопровождающего лица | | |
| \---------------------------------------------------------/ |
| /---------------\ |
|3.5 Дата обращения пациента в МУ (МО) (согласовано | | |/| | |/| | | |
| с МУ (МО)) \---------------/ |
| /---------------------------------------------------------\ |
|3.6 ФИО должностного лица | | |
| \---------------------------------------------------------/ |
| /---------------------------------------------------------\ |
|3.7 Наименование должности | | |
| \---------------------------------------------------------/ |
| /-------------------------------\ |
|3.8 Подпись должностного лица | | М. П. |
| \-------------------------------/ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Комментарии: |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
4 ЭТАП - МУ (МО)
/--------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| |
| /---------------\ |
|4.1 Дата обращения пациента в МУ (МО) | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /--\ |
|4.2 Код принятого решения | | 1 - госпитализировать, |
| \--/ 2 - не госпитализировать, |
| 3 - отсрочить госпитализацию, причину указать в комментариях |
| /---------------------------------------------------------\ |
|4.3 ФИО должностного лица | | |
| \---------------------------------------------------------/ |
| /---------------------------------------------------------\ |
|4.4 Наименование должности | | |
| \---------------------------------------------------------/ |
| /-------------------------------\ М. П. |
|4.5 Подпись должностного лица | | |
| \-------------------------------/ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Комментарии: |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
5 ЭТАП - МУ (МО)
/--------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| |
| /---------------\ |
|5.1 Дата выписки пациента из МУ (МО)| | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /---\ |
|5.2 Результат обращения за ВМП | |1. ВМП оказана: |
| \---/ВМП не оказана по причине: |
| 2 - добровольного отказа |
| пациента от ВМП, |
| 3 - рекомендован перевод в |
| другое МУ (МО), |
| 4 - другие причины |
| /---------\ |
|5.3 Код диагноза при выписке (по МКБ-10) | | | |.| | (основной) |
| \---------/ |
| /-------------------------\ |
|5.4 Код вида оказанной ВМП с указанием | | |.| | |.| | | |.| | | | |
| метода \-------------------------/ |
| /---------------\ |
|5.5 Дата проведения оперативного вмешательства| | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /---------------------------\ |
|5.6 Комментарии | | |
| \---------------------------/ |
| /-\ |
|5.7 Результат госпитализации | |1 - выздоровление, 2 - улучшение, |
| \-/3 - без перемен, 4 - ухудшение, |
| 5 - летальный исход |
| /-------\ |
|5.8 Рекомендовано | | 1 - восстановительное лечение, |
| \-------/ 2 - повторная госпитализация |
| /---------------------------------------------------------\ |
|5.9 ФИО должностного лица | | |
| \---------------------------------------------------------/ |
| /---------------------------------------------------------\ |
|5.10 Наименование должности | | |
| \---------------------------------------------------------/ |
| /-------------------------------\ |
|5.11 Подпись должностного лица | | М. П. |
| \-------------------------------/ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Комментарии: |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ
/--------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| /---\ /------------------\ |
|6.1 Завершение лечения по ВМП | | 6.2. Отказано | | |
| \---/ \------------------/ |
| Рекомендована реабилитация после |
|6.3 оказания ВМП /---\ 1. ЛПУ, |
| | | 2. санаторно-курортное учреждение |
| \---/ |
| /---------------\ |
|6.4 Дата принятия решения о реабилитации | | |/| | |/| | | |
| \---------------/ |
| /--\ |
|6.5 Проведена реабилитация (восстановительное лечение) | | 1 - да, 2 - нет |
| \--/ |
| /---------------------------------------------------------\ |
|6.6 ФИО должностного лица | | |
| \---------------------------------------------------------/ |
| /---------------------------------------------------------\ |
|6.7 Наименование должности | | |
| \---------------------------------------------------------/ |
| /-------------------------------\ |
|6.8 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \-------------------------------/ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Комментарии: |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | | |
\---------------------------------/
Д. Документы
/----------------------------------------------\ /-------------------\
1. | | | |
\----------------------------------------------/ \-------------------/
/----------------------------------------------\ /-------------------\
2. | | | |
\----------------------------------------------/ \-------------------/
/----------------------------------------------\ /-------------------\
3. | | | |
\----------------------------------------------/ \-------------------/
|