Приложение N 5. Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-М (квартальная, годовая) "Сведения о предоставлении гражданам РФ высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта РФ, и использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета, предоставленных бюджетам субъектов РФ на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи"

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 16 апреля 2010 г. N 242н

Раздел 1. Расходы субсидии из федерального бюджета на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации, и использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета, предоставленных бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за________________________20___г. (квартал, год)
Представляет ежеквартально и за отчетный год:		Сроки представления:		Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-М Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2010 г. N 242н
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения - в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации		Квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом; Годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)_____________________________________________________________________________ Почтовый адрес, адрес электронной почты ______________________________________________				Квартальная, годовая (подчеркнуть)
Код формы по ОКУД	Код
	медицинской организации по ОКПО	Территории по ОКАТО	Министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Раздел 1.1. Расходы за отчетный период

Единица измерения: тыс. руб.
N п/п	Наименование профиля ВМП в соответствии с утвержденным Соглашением*	Предусмотрено финансовое обеспечение в соответствии с утвержденным Соглашением	Профинансировано за отчетный период							Расходы медицинской организации за отчетный период
			Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления					Всего		в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления
				211	213	225	310	340				211	213	225	310	340
1	2	3	4	5	6	7	8	9		10		11	12	13	14	15
	Наименование медицинской организации**
1
2
3
	Х	Итого:

_____________________________

* Соглашение о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

** Сведения о расходах предоставляются по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации, в соответствии с утвержденным Соглашением.

Раздел 1.2. Расходы с начала года*

Единица измерения: тыс. руб.
N п/п	Наименование профиля ВМП в соответствии с утвержденным Соглашением**	Предусмотрено финансовое обеспечение в соответствии с утвержденным Соглашением	Профинансировано с начала года							Расходы медицинской организации с начала года
			Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления					Всего		в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления
				211	213	225	310	340				211	213	225	310	340
1	2	3	4	5	6	7	8	9		10		11	12	13	14	15
	Наименование медицинской организации***
1
2
3
	Х	Итого:

_____________________________

* Сведения предоставляются нарастающим итогом с начала года

**Соглашение о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

*** Сведения о расходах предоставляются по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации, в соответствии с утвержденным Соглашением.

Раздел 2. Расходы на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации.

Раздел 2.1. Расходы за отчетный период.

Единица измерения: тыс. руб.
N п/п	Наименование профиля ВМП в соответствии с утвержденным Соглашением*	Предусмотрено финансовое обеспечение в соответствии с утвержденным Соглашением	Профинансировано за отчетный период							Расходы медицинской организации за отчетный период
			Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления					Всего		в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления
				211	213	225	310	340				211	213	225	310	340
1	2	3	4	5	6	7	8	9		10		11	12	13	14	15
	Наименование медицинской организации**
1
2
3
	Х	Итого:

_____________________________

* Соглашение о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

** Сведения о расходах предоставляются по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации, в соответствии с утвержденным Соглашением.

Раздел 2.2. Расходы с начала года*.

Единица измерения: тыс. руб.
N п/п	Наименование профиля ВМП в соответствии с утвержденным Соглашением**	Предусмотрено финансовое обеспечение в соответствии с утвержденным Соглашением	Профинансировано с начала года							Расходы медицинской организации с начала года
			Всего	в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления					Всего		в том числе по кодам классификации операций сектора государственного управления
				211	213	225	310	340				211	213	225	310	340
1	2	3	4	5	6	7	8	9		10		11	12	13	14	15
	Наименование медицинской организации***
1
2
3
	Х	Итого:

_____________________________

* Сведения предоставляются нарастающим итогом с начала года

**Соглашение о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации".

*** Сведения о расходах предоставляются по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации, в соответствии с утвержденным Соглашением.

Раздел 3. Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию.

N	Профили ВМП, оказываемые медицинской организацией в соответствии с утвержденным Соглашением*.	Сведения об оказании высокотехнологичной медицинской помощи по числу пролеченных больных (ВМП)
		всего	в том числе
			мужчин	женщин	детей	детей-инвалидов	городских жителей	жителей села
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	Наименование медицинской организации**
1
2
3
Итого оказано ВМП

_____________________________

*Соглашение о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

** Сведения о расходах предоставляются по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации, в соответствии с утвержденным Соглашением.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ _______________

                                              (подпись)     (ф.и.о.)

Ответственный исполнитель: ___________________________________

                           (ф.и.о., должность, контактный телефон)

                                                 М.П.         Дата