Приложение. Заявление о согласии на обработку персональных данных

                                         Приложение

                                         к Порядку ведения учетной формы

                                         N 025/у-ВМП "Талон на оказание

                                         ВМП",

                                         утвержденному приказом

                                         Министерства здравоохранения и

                                         социального развития Российской

                                         Федерации

                                         от 16 апреля 2010 г. N 242н

                                         В ______________________________

                                           (орган исполнительной власти

          Рекомендуемый образец _________________________________________

                                       субъекта Российской Федерации

                                      ___________________________________

                                            в сфере здравоохранения)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

   даю согласие _________________________________________________________

           (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере

                               здравоохранения)

_________________________________________________________________________

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем  заявлении,

с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

  1. Дата рождения ___________________________________________________

                             (число, месяц, год)

  2. Пол ________________________________________________________________

                        (женский, мужской - указать нужное)

  3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                            (наименование, номер и

      ___________________________________________________________________

                     серия документа, кем и когда выдан)

  4. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

                               (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

  5.    Адрес фактического проживания ___________________________________

         (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

  6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса

страхового медицинского обязательного страхования граждан  пациента  (при

наличии)

_________________________________________________________________________

  7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

  8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

        (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                           проживания, телефон)

  9.  Дата рождения законного представителя _____________________________

                                                    (число, месяц, год)

  10.  Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

  11.  Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ______

_________________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

      Примечание: пункты с 8  по  11  заполняются  в  том    случае, если

заявление  заполняет  законный  представитель   гражданина     Российской

Федерации.

       Об  ответственности  за  достоверность  представленных    сведений

предупрежден (предупреждена).

      (нужное подчеркнуть)

      На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

      (нужное подчеркнуть)

     Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

      Подпись пациента___________/__________________/

      Данные,  указанные   в  заявлении,  соответствуют    представленным

документам.

      Заявление и документы пациента _________________

     зарегистрированы ___________________________________

      (N Талона на оказание ВМП )

      Принял

      _____________ ________________

      (дата приема (подпись

      заявления) специалиста)

-----------------------------------------------------------(линия отреза)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы пациента _____________________

     __________________________

     (N Талона на оказание ВМП)

     Принял_______________________ _____________________

           (дата приема заявления) (подпись специалиста)