Приложение N 1. Форма N 1 ТФОМС-ОФ "Сведения об объемах и финансовом обеспечении медицинской помощи в рамках введения одноканального финансирования"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 28 июня 2010 г. N 123

Форма N 1 ТФОМС-ОФ "Сведения
об объемах и финансовом обеспечении медицинской помощи в рамках введения одноканального финансирования"

Таблица 1. Объемные и финансовые показатели оказанной по ТП ОМС медицинской помощи в разрезе способов ее оплаты

Вид медицинской помощи	N строки	Способы оплаты медицинской помощи	Единица учета	Количество случаев (единиц учета)				Сумма средств, утвержденных на текущий год (тыс.руб.)	Оплачено СМО и/или ТФОМС за отчетный период текущего года (тыс.руб.)	Сумма средств, утвержденных на предыдущий год (тыс.руб.)	Оплачено СМО и/или ТФОМС за отчетный период предыдущего года (тыс.руб.)
				Утверждено на текущий год	Выполнено за отчетный период текущего года	Утверждено на предыдущий год	Выполнено за отчетный период предыдущего года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Медицинская помощь, предоставляемая в амбулаторных условиях - всего,	1	оплата медицинских простых услуг (лабораторные исследования, процедура и др.)	услуга
	2	оплата медицинских комплексных услуг (посещение врача)	посещение
	3	оплата по законченным случаям лечения	случай
	4	по подушевому принципу финансирования	человек
	5	другие способы оплаты	X
	6	Всего:	X	X	X	X	X
в том числе: медицинская помощь по социально	7	оплата медицинских простых услуг (лабораторные исследования, процедура и др.)	услуга
	8	оплата медицинских комплексных услуг (посещение врача)	посещение
значимым заболеваниям	9	оплата по законченным случаям лечения	случай
	10	по подушевому принципу финансирования	человек
	11	другие способы оплаты	X
	12	Всего:	X	X	X	X	X
Медицинская помощь, предоставляемая в условиях стационара - всего,	13	оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента	пациент
	14	оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней	койко-день
	15	оплата по законченному случаю лечения	случай
	16	оплата по клинико-статистической группе заболеваний	случай
	17	другие способы оплаты	X
	18	Всего:	X	X	X	X	X
в том числе: медицинская помощь по социально значимым заболеваниям	19	оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента	пациент
	20	оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней	койко-день
	21	оплата по законченному случаю лечения	случай
	22	оплата по клинико-статистической группе заболеваний	случай
	23	другие способы оплаты	X
	24	Всего:	X	X	X	X	X
Медицинская помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров всех типов - всего,	25	оплата фактических расходов за каждого пациента	пациент
	26	оплата по числу фактически проведенных пациенто-дней	пациенто-день
	27	оплата по законченному случаю лечения	случай
	28	другие способы оплаты	X
	29	Всего:	X	X	X	X	X
в том числе: медицинская помощь по социально значимым заболеваниям	30	оплата фактических расходов за каждого пациента	пациент
	31	оплата по числу фактически проведенных пациенто-дней	пациенто-день
	32	оплата по законченному случаю лечения	случай
	33	другие способы оплаты	X
	34	Всего:	X	X	X	X	X
Скорая медицинская помощь - всего,	35	оплата по законченному случаю лечения	случай
	36	оплата фактических расходов на одного пациента	пациент
	37	оплата за вызов	вызов
	38	другие способы оплаты	X
	39	Всего:	X	X	X	X	X
в том числе: скорая специализированная (санитарно-авиационная)	40	оплата по законченному случаю лечения	случай
	41	оплата фактических расходов на одного пациента	пациент
	42	оплата за вызов	вызов
	43	другие способы оплаты	X
медицинская помощь	44	Всего:	X	X	X	X	X
Высокотехнологичная медицинская помощь, предоставляемая в условиях стационара - всего,	45	оплата фактических расходов за пролеченного пациента	пациент
	46	оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней	койко-день
	47	оплата по законченному случаю лечения	случай
	48	другие способы оплаты	X
	49	Всего:	X	X	X	X	X
в том числе: высокотехнологичная медицинская помощь по социально значимым заболеваниям	50	оплата фактических расходов за пролеченного пациента	пациент
	51	оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней	койко-день
	52	оплата по законченному случаю лечения	случай
	53	другие способы оплаты	X
	54	Всего:	X	X	X	X	X
Санаторно-курортная медицинская помощь - всего,	55	оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента	пациент
	56	оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней	койко-день
	57	оплата по законченному случаю лечения	случай
	58	другие способы оплаты	X
	59	Всего:	X	X	X	X	X
в том числе: санаторно-курортная медицинская помощь по социально значимым заболеваниям	60	оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента	пациент
	61	оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней	койко-день
	62	оплата по законченному случаю лечения	случай
	63	другие способы оплаты	X
	64	Всего:	X	X	X	X	X
Прочие виды медицинских и иных услуг	65	По всем способам оплаты:	X	X	X	X	X
в том числе: прочие виды медицинских и иных услуг по социально значимым заболеваниям	66	По всем способам оплаты:	X	X	X	X	X

Таблица 2. Финансовое обеспечение ТП ОМС

(тыс.руб.)
Показатели мониторинга		N строки			Утверждено на текущий год		Оплачено за отчетный период текущего года		Утверждено на предыдущий год		Оплачено за отчетный период предыдущего года
1		2			3		4		5		6
Финансовое обеспечение медицинской помощи в соответствии с ТПГГ - всего		1					X				X
Финансовое обеспечение медицинской помощи по ТП ОМС - всего		2
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС на оказание медицинской помощи - всего		3
из них: Оплата труда с начислениями		4
Медикаменты и перевязочные средства		5
Продукты питания		6
Мягкий инвентарь		7
Прочие расходы		8
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		9
в том числе: услуги связи		10
транспортные услуги		11
коммунальные услуги		12
арендная плата за пользование имуществом		13
работы и услуги по содержанию имущества		14
прочие работы и услуги		15
увеличение стоимости основных средств		16
из них: медицинского оборудования		17
медицинского инструментария		18
увеличение стоимости материальных запасов		19
из них: горюче-смазочных материалов		20
в том числе: финансовое обеспечение медицинской помощи по социально значимым заболеваниям - всего		21
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС на оказание медицинской помощи по СЗЗ - всего		22
из них: Оплата труда с начислениями		23
Медикаменты и перевязочные средства		24
Продукты питания		25
Мягкий инвентарь		26
Прочие расходы		27
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		28
в том числе: услуги связи		29
транспортные услуги		30
коммунальные услуги		31
арендная плата за пользование имуществом		32
работы и услуги по содержанию имущества		33
прочие работы и услуги		34
увеличение стоимости основных средств		35
из них: медицинского оборудования		36
медицинского инструментария		37
увеличение стоимости материальных запасов		38
из них: горюче-смазочных материалов		39
Финансовое обеспечение амбулаторной медицинской помощи		40
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС на оказание амбулаторной медицинской помощи - всего		41
из них: Оплата труда с начислениями		42
Медикаменты и перевязочные средства		43
Продукты питания		44
Мягкий инвентарь		45
Прочие расходы		46
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		47
в том числе: услуги связи		48
транспортные услуги		49
коммунальные услуги		50
арендная плата за пользование имуществом		51
работы и услуги по содержанию имущества		52
прочие работы и услуги		53
увеличение стоимости основных средств		54
из них: медицинского оборудования		55
медицинского инструментария		56
увеличение стоимости материальных запасов		57
из них: горюче-смазочных материалов		58
в том числе: финансовое обеспечение медицинской помощи по социально значимым заболеваниям, предоставляемой в амбулаторных условиях		59
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС при оказании медицинской помощи по СЗЗ в амбулаторных условиях - всего		60
из них: Оплата труда с начислениями		61
Медикаменты и перевязочные средства		62
Продукты питания		63
Мягкий инвентарь		64
Прочие расходы		65
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		66
в том числе: услуги связи		67
транспортные услуги		68
коммунальные услуги		69
арендная плата за пользование имуществом		70
работы и услуги по содержанию имущества		71
прочие работы и услуги		72
увеличение стоимости основных средств		73
из них: медицинского оборудования		74
медицинского инструментария		75
увеличение стоимости материальных запасов		76
из них: горюче-смазочных материалов		77
Финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи		78
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС при оказании стационарной медицинской помощи - всего		79
из них: Оплата труда с начислениями		80
Медикаменты и перевязочные средства		81
Продукты питания		82
Мягкий инвентарь		83
Прочие расходы		84
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		85
в том числе: услуги связи		86
транспортные услуги		87
коммунальные услуги		88
арендная плата за пользование имуществом		89
работы и услуги по содержанию имущества		90
прочие работы и услуги		91
увеличение стоимости основных средств		92
из них: медицинского оборудования		93
медицинского инструментария		94
увеличение стоимости материальных запасов		95
из них: горюче-смазочных материалов		96
в том числе: финансовое обеспечение медицинской помощи по социально значимым заболеваниям, предоставляемой в условиях стационара	97
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС при оказании медицинской помощи по СЗЗ в условиях стационара - всего	98
из них: Оплата труда с начислениями	99
Медикаменты и перевязочные средства	100
Продукты питания	101
Мягкий инвентарь	102
Прочие расходы	103
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС	104
в том числе: услуги связи	105
транспортные услуги	106
коммунальные услуги	107
арендная плата за пользование имуществом	108
работы и услуги по содержанию имущества	109
прочие работы и услуги	110
увеличение стоимости основных средств	111
из них: медицинского оборудования	112
медицинского инструментария	113
увеличение стоимости материальных запасов	114
из них: горюче-смазочных материалов	115
Финансовое обеспечение медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов		116
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров всех типов - всего		117
из них: Оплата труда с начислениями		118
Медикаменты и перевязочные средства		119
Продукты питания		120
Мягкий инвентарь		121
Прочие расходы		122
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		123
в том числе: услуги связи		124
транспортные услуги		125
коммунальные услуги		126
арендная плата за пользование имуществом		127
работы и услуги по содержанию имущества		128
прочие работы и услуги		129
увеличение стоимости основных средств		130
из них: медицинского оборудования		131
медицинского инструментария		132
увеличение стоимости материальных запасов		133
из них: горюче-смазочных материалов		134
в том числе: финансовое обеспечение медицинской помощи по социально значимым заболеваниям, предоставляемой в условиях дневных стационаров всех типов		135
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС при оказании медицинской помощи по СЗЗ в условиях дневных стационаров всех типов - всего		136
из них: Оплата труда с начислениями		137
Медикаменты и перевязочные средства		138
Продукты питания		139
Мягкий инвентарь		140
Прочие расходы		141
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		142
в том числе: услуги связи		143
транспортные услуги		144
коммунальные услуги		145
арендная плата за пользование имуществом		146
работы и услуги по содержанию имущества		147
прочие работы и услуги		148
увеличение стоимости основных средств		149
из них: медицинского оборудования		150
медицинского инструментария		151
увеличение стоимости материальных запасов		152
из них: горюче-смазочных материалов		153
Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи		154
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС при оказании скорой медицинской помощи - всего		155
из них: Оплата труда с начислениями		156
Медикаменты и перевязочные средства		157
Продукты питания		158
Мягкий инвентарь		159
Прочие расходы		160
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		161
в том числе: услуги связи		162
транспортные услуги		163
коммунальные услуги		164
арендная плата за пользование имуществом		165
работы и услуги по содержанию имущества		166
Прочие работы и услуги		167
увеличение стоимости основных средств		168
из них: медицинского оборудования		169
медицинского инструментария		170
увеличение стоимости материальных запасов		171
из них: горюче-смазочных материалов		172
в том числе: финансовое обеспечение скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи		173
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС при оказании скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи - всего		174
из них: Оплата труда с начислениями		175
Медикаменты и перевязочные средства		176
Продукты питания		177
Мягкий инвентарь		178
Прочие расходы		179
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		180
в том числе: услуги связи		181
транспортные услуги		182
коммунальные услуги		183
арендная плата за пользование имуществом		184
работы и услуги по содержанию имущества		185
прочие работы и услуги		186
увеличение стоимости основных средств		187
из них: медицинского оборудования		188
медицинского инструментария		189
увеличение стоимости материальных запасов		190
из них: горюче-смазочных материалов		191
Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи			192
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - всего			193
из них: Оплата труда с начислениями			194
Медикаменты и перевязочные средства			195
Продукты питания			196
Мягкий инвентарь			197
Прочие расходы			198
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС			199
в том числе: услуги связи			200
транспортные услуги			201
коммунальные услуги			202
арендная плата за пользование имуществом			203
работы и услуги по содержанию имущества			204
прочие работы и услуги			205
увеличение стоимости основных средств			206
из них: медицинского оборудования			207
медицинского инструментария			208
увеличение стоимости материальных запасов			209
из них: горюче-смазочных материалов			210
в том числе: финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи по социально значимым заболеваниям			211
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС при оказании высокотехнологичной медицинской помощи по СЗЗ - всего			212
из них: Оплата труда с начислениями			213
Медикаменты и перевязочные средства			214
Продукты питания			215
Мягкий инвентарь			216
Прочие расходы			217
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС			218
в том числе: услуги связи			219
транспортные услуги			220
коммунальные услуги			221
арендная плата за пользование имуществом			222
работы и услуги по содержанию имущества			223
прочие работы и услуги			224
увеличение стоимости основных средств			225
из них: медицинского оборудования			226
медицинского инструментария			227
увеличение стоимости материальных запасов			228
из них: горюче-смазочных материалов			229
Финансовое обеспечение санаторно-курортной медицинской помощи				230
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС на оказание санаторно-курортной медицинской помощи - всего				231
из них: Оплата труда с начислениями				232
Медикаменты и перевязочные средства				233
Продукты питания				234
Мягкий инвентарь				235
Прочие расходы				236
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС				237
в том числе: услуги связи				238
транспортные услуги				239
коммунальные услуги				240
арендная плата за пользование имуществом				241
работы и услуги по содержанию имущества				242
прочие работы и услуги				243
увеличение стоимости основных средств				244
из них: медицинского оборудования				245
медицинского инструментария				246
увеличение стоимости материальных запасов				247
из них: горюче-смазочных материалов				248
в том числе: финансовое обеспечение санаторно-курортной медицинской помощи по социально значимым заболеваниям				249
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС на оказание санаторно-курортной медицинской помощи по СЗЗ - всего				250
из них: Оплата труда с начислениями				251
Медикаменты и перевязочные средства				252
Продукты питания				253
Мягкий инвентарь				254
Прочие расходы				255
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС				256
в том числе: услуги связи				257
транспортные услуги				258
коммунальные услуги				259
арендная плата за пользование имуществом				260
работы и услуги по содержанию имущества				261
прочие работы и услуги				262
увеличение стоимости основных средств				263
из них: медицинского оборудования				264
медицинского инструментария				265
увеличение стоимости материальных запасов				266
из них: горюче-смазочных материалов				267
Финансовое обеспечение прочих видов медицинских и иных услуг				268
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС на оказание прочих видов медицинских и иных услуг - всего				269
из них: Оплата труда с начислениями				270
Медикаменты и перевязочные средства				271
Продукты питания				272
Мягкий инвентарь				273
Прочие расходы				274
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС				275
в том числе: услуги связи				276
транспортные услуги				277
коммунальные услуги				278
арендная плата за пользование имуществом				279
работы и услуги по содержанию имущества				280
прочие работы и услуги				281
увеличение стоимости основных средств				282
из них: медицинского оборудования				283
медицинского инструментария				284
увеличение стоимости материальных запасов				285
из них: горюче-смазочных материалов				286
в том числе: финансовое обеспечение прочих видов медицинских и иных услуг при социально значимых заболеваниях			287
Израсходовано медицинскими организациями средств ОМС на оказание прочих видов медицинских и иных услуг при СЗЗ - всего			288
из них: Оплата труда с начислениями			289
Медикаменты и перевязочные средства			290
Продукты питания			291
Мягкий инвентарь			292
Прочие расходы			293
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС			294
в том числе: услуги связи			295
транспортные услуги			296
коммунальные услуги			297
арендная плата за пользование имуществом			298
работы и услуги по содержанию имущества			299
прочие работы и услуги			300
увеличение стоимости основных средств			301
из них: медицинского оборудования			302
медицинского инструментария			303
увеличение стоимости материальных запасов			304
из них: горюче-смазочных материалов			305
Сумма средств по счетам не принятым к оплате по результатам МЭК и МЭЭ - всего:			306
в том числе: по результатам МЭК			307
по результатам МЭЭ			308
Удержано средств по результатам ЭКМП			309

Таблица 3. Стоимость нозологий по федеральному стандарту за законченный случай лечения

Наименование классов по МКБ (в т.ч. заболевания)

Код по МКБ-10

N строки

Численность пролеченных граждан, человек

Виды медицинской помощи

стационарная помощь

в том числе: по социально значимым заболевания

Высокотехнологичная помощь, оказанная в условиях стационара

скорая помощь

скорая специализированная помощь

амбулаторная помощь

дневной стационар

санаторно-курортная помощь

кол-во единиц учета

сумма (тыс. руб.)

стоимость случая (руб.)

кол-во единиц учета

сумма (тыс. руб.)

стоимость случая (руб.)

кол-во единиц учета

сумма (тыс. руб.)

стоимость случая (руб.)

кол-во единиц учета

сумма (тыс. руб.)

стоимость случая (руб.)

кол-во единиц учета

сумма (тыс. руб.)

стоимость случая (руб.)

кол-во единиц учета

сумма (тыс. руб.)

стоимость случая (руб.)

кол-во единиц учета

сумма (тыс. руб.)

стоимость случая (руб.)

кол-во единиц учета

сумма (тыс. руб.)

стоимость случая (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Классы - всего

А00-Z99

01

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

А00-В99

02

Новообразования

С00-D48

03

Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

D50-D89

04

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Е00-Е90

05

Психические расстройства и расстройства поведения

F00-F99

06

Болезни нервной системы

G00-G99

07

Болезни глаза и его придаточного аппарата

Н00-Н59

08

Болезни уха и сосцевидного отростка

Н60-Н95

09

Болезни системы кровообращения, в том числе:

I00-I99

10

ишемическая болезнь сердца

I20-I25

11

болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

I10-I15

12

Болезни органов дыхания

J00-J99

13

Болезни органов пищеварения

K00-K93

14

Болезни кожи и подкожной клетчатки

L00-L99

15

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

M00-М99

16

Болезни мочеполовой системы

N00-N99

17

Беременность, роды и послеродовой период

О00-О99

18

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

Р00-Р96

19

Врожденные аномалии (пороки крови), деформации и хромосомные нарушения

Q00-Q99

20

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях

R00-R99

21

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

S00-Т98

22

Руководитель ТФОМС (Ф.И.О)

________________________ М.П.

          (подпись)

"_______"_______________20___г.

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)