Приложение N 2. Сведения территориального фонда обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 9 июня 2010 г. N 432н

Сведения территориального фонда обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
по состоянию на 1 __________ 2010 года
(месяц)
_______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п	Наименования показателей	В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. N 811, тыс. руб.	Утверждено на текущий год согласно бюджетной росписи территориального фонда обязательного медицинского страхования, тыс. руб.	Исполнено с начала года на 1 _____ (месяц) 2010 г., тыс. руб.
1	2	3	4	5
1.	Стоимость территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС		X	X
2.	Расходы на финансирование территориальной программы ОМС	X
3.	Остаток средств ОМС на конец отчетного периода - всего	X	X
4.	в том числе нормированный страховой запас территориального фонда ОМС	X	X

Справочно указываются реквизиты нормативных правовых актов (дата, номер, наименование), на основании которых представлены данные.

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения                 ___________  ____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

Исполнительный директор

территориального фонда ОМС              ___________  ____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда ОМС              ___________  ____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления ___ 2010 г.   Исполнитель _________________ ____________

                                               (Ф.И.О.)       (телефон)