Приложение 1. Запрос

Информация об изменениях:

Приказом ФСКН России от 26 апреля 2011 г. N 150 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
(пункты 6.1.4, 8.1 и 12.1.1)
(с изменениями от 26 апреля 2011 г.)

                                                                    Форма

                             ____________________________________________

                                        (наименование органа

                             ____________________________________________

                                 по контролю за оборотом наркотических

                             ____________________________________________

                               средств и психотропных веществ)

Запрос

     Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в   силу

своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам

наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или   неснятой

судимости за преступление   средней    тяжести,   тяжкое и особо   тяжкое

преступление   или  преступление,   связанное  с      незаконным оборотом

наркотических средств,  психотропных веществ  и  их   прекурсоров либо  с

незаконным   культивированием  наркосодержащих  растений,  в  том   числе

совершенное за пределами Российской Федерации

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (с указанием его организационно-правовой

           формы), филиала (при наличии), его местонахождение

_________________________________________________________________________

    или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, место его жительства,

_________________________________________________________________________

адрес места осуществления деятельности, связанной с оборотом прекурсоров)

_________________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации:__________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о лицензии:_____________________________________________________

                         (серия, номер, дата выдачи, срок действия,

_________________________________________________________________________

лицензирующий орган и перечень осуществляемых видов оборота прекурсоров)

_________________________________________________________________________

Сведения о лицах, оформляемых на работу с прекурсорами     (фамилия, имя,

отчество и должность)*.

_____________________________________ _________ _________________________

(должность лица, подписавшего запрос) (подпись)     (фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение: анкеты на___человек, на____листах.

______________________________

* Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.