Приложение N 3. Типовые требования к содержанию отчета о расследовании нарушения в работе ИЯУ

Титульный лист отчета

Номер отчета (отчет N) о расследовании нарушения в работе ИЯУ.

На титульном листе указывается учетный номер отчета, присваиваемый в порядке, установленном в эксплуатирующей организации для ведения делопроизводства.

Дата выпуска отчета указывается на день подписания отчета.

Дата нарушения - указывается дата выявления нарушения. Обозначается следующим образом: день, месяц, год (например, 26.01.2008).

Время нарушения - указывается время (московское) регистрации приборами и (или) обнаружения персоналом нарушения (например, 07:43).

Название нарушения должно содержать указание об основном последствии нарушения (в соответствии с колонкой 2 таблицы 2.1 настоящего Положения, например: "Облучение персонала....", "Повреждение твэлов...", "Останов реакторной установки...", "Снижение мощности..."), по которому оно классифицировано, и о непосредственной причине, вызвавшей это нарушение.

Категория нарушения указывается в соответствии с колонкой 1 таблицы 2.1 настоящего Положения.

Уровень по шкале INES - указывается уровень по шкале INES.

Примечание. Для оценки уровня нарушения рекомендуется использовать: "INES. Международная шкала ядерных событий. Руководство для пользователей. Пересмотренное и расширенное издание, МАГАТЭ, Вена, 2001 г."

Наименование ИЯУ - указывается наименование ИЯУ (например, МИР. M1).

Эксплуатирующая организация - указывается наименование эксплуатирующей организации.

Орган управления использованием атомной энергии - указывается наименование соответствующего органа управления использованием атомной энергии, признавшего организацию (юридическое лицо) эксплуатирующей организацией ИЯУ.

Распространение отчета - указываются сокращенные наименования организаций, которым направлен данный отчет (например, Ростехнадзор), в том числе подразделений (служб) ИЯУ.

Должностное лицо на ИЯУ для последующей связи - указывается Ф.И.О. должностного лица на ИЯУ, назначенного эксплуатирующей организацией для последующей связи, его адрес, номера телефона, факса, телетайпа, электронная почта для осуществления последующей связи.

1. Состав комиссии по расследованию нарушения в работе ИЯУ

Должны быть приведены наименование организации, создавшей комиссию, дата и номер приказа о создании комиссии.

Должны быть указаны наименования организаций, от которых назначены председатель и члены комиссии, должности, фамилии и инициалы председателя и членов комиссии.

2. Описание нарушения

3. Последствия нарушения

Должны быть приведены данные о последствиях нарушения для безопасности работ на ИЯУ, включая радиационные последствия (если таковые были), для персонала ИЯУ, населения и окружающей среды.

4. Причины нарушения

Должны быть приведены результаты анализа всех отказов, ошибок (неправильных действий) персонала, имевших место в процессе нарушения в работе ИЯУ, их непосредственные и коренные причины.

Перечень отказов систем (элементов), ошибок (неправильных действий) персонала, произошедших в ходе нарушения, а также непосредственные и коренные причины каждого отказа, ошибки персонала должны быть приведены в хронологической последовательности в виде таблицы (форма таблицы отказов представлена ниже).

Непосредственная причина - это явление, процесс или состояние, обусловившее нарушение нормального протекания технологического процесса.

Характерные непосредственные причины отказов (ошибок) и их коды приведены в классификаторе в приложении N 4, раздел 1. В таблицу заносятся все непосредственные причины отказа (ошибки), выявленные в результате анализа.

Коренная причина - обстоятельство, создавшее условия для наличия или проявления непосредственной причины.

Характерные коренные причины отказов (ошибок) и их коды приведены в классификаторе в приложении N 4, раздел 2. В таблицу заносятся все коренные причины отказа (ошибки), выявленные в результате анализа.

Если при анализе причин отказов (ошибок) вскрыты недостатки процедур, в ходе проведения которых не выявлен и (или) не устранен скрытый недостаток в работоспособности оборудования, применимости процедур, подготовленности персонала, то в перечне коренных причин отказов (ошибок) персонала должны быть приведены коренные причины, связанные с недостатками этих процедур. Если отказ (ошибка) стали возможными из-за недостатков в работе персонала ИЯУ, то при описании соответствующей коренной причины должна быть приведена категория этого персонала.

Форма таблицы отказов, ошибок персонала

5. Оценка нарушения с точки зрения безопасности

В разделе должны быть приведены анализ нарушения по возможным радиационным воздействиям на персонал, население и окружающую среду, а также оценка факторов, влияющих на безопасность ИЯУ.

Должны быть изложены последствия для безопасной эксплуатации ИЯУ, которые имели или могли иметь место в случае иного возможного процесса развития нарушения.

Из перечня всех отказов, ошибок персонала в ходе нарушения приведенных в таблице раздела 4 приложения N 3 настоящего Положения, должны быть выбраны отказы, ошибки персонала, важные для безопасности. В текстовой форме должна быть дана оценка значимости каждого выбранного отказа или ошибки персонала для безопасности с целью установления, могли ли последствия отказа (ошибки) стать более тяжелыми в реальных и других возможных условиях.

Должен быть обоснован уровень нарушения по шкале INES.

6. Недостатки, выявленные при расследовании нарушения

В разделе следует привести недостатки, не связанные непосредственно с данным нарушением и не относящиеся к его причинам, если они были выявлены в процессе расследования нарушения:

- в действиях персонала ИЯУ;

- в работе систем (элементов) нормальной эксплуатации;

- в работе систем (элементов), важных для безопасности;

- в техническом обслуживании и ремонте;

- в документации;

- в организации проведения работ на ИЯУ;

- в работе экспериментальных устройств и радиационных источников.

7. Корректирующие меры

По каждой непосредственной и коренной причине отказа (ошибке) персонала, а также по каждому выявленному в процессе расследования недостатку комиссией по расследованию нарушения в работе ИЯУ должны быть предложены соответствующие корректирующие меры по устранению нарушения требований федеральных норм и правил в области использования атомной энергии и предотвращению повторения нарушений.

Комиссия по расследованию нарушения в работе ИЯУ должна сформулировать предложения по корректирующим мерам таким образом, чтобы были ясны конечные цели и сроки проведения мероприятий. Корректирующие меры могут быть подлежащими выполнению (п. 7.1) и рекомендуемыми к выполнению (п. 7.2). Оба эти типа корректирующих мер имеют одинаковую структуру, представленную в п. 7 приложения N 2.

К корректирующим мерам, подлежащим выполнению, должны быть отнесены мероприятия по возобновлению работ на ИЯУ, предотвращению возникновения аналогичных нарушений, а также мероприятия по устранению нарушений требований нормативных документов.

К корректирующим мерам, рекомендуемым к выполнению, должны быть отнесены мероприятия, которые могут быть проведены организациями, занимающимися конструированием, проектированием, изготовлением, монтажом, наладкой, ремонтом систем (элементов), разработкой документации, или согласованные с этими организациями, а также мероприятия, требующие проведения дополнительных исследований.

По каждому мероприятию должны быть указаны исполнитель и срок его проведения.

Контроль выполнения и эффективность корректирующих мер обеспечиваются эксплуатирующей организацией, результаты отражаются в годовом отчете эксплуатирующей организации о состоянии ЯРБ на ИЯУ.

8. Перечень документов, которыми руководствовалась комиссия при расследовании нарушения в работе ИЯУ

Должен быть приведен перечень действующих нормативных правовых актов, норм и правил, документов по обеспечению безопасности ИЯУ, которыми руководствовалась комиссия при расследовании нарушения в работе ИЯУ.

9. Приложения к отчету о расследовании нарушения в работе ИЯУ

К отчету о расследовании нарушения в работе ИЯУ в общем случае должны быть приложены следующие материалы.

1. Диаграммы изменения основных параметров ИЯУ.

2. Картограмма загрузки активной зоны ИЯУ при нарушениях пределов и (или) условий безопасной эксплуатации.

3. Диаграммы изменения основных параметров систем (элементов) ИЯУ, распечатки результатов регистрации изменения состояния основных систем (элементов) в процессе развития нарушения.

4. Данные обследования радиационной обстановки, данные об облучении персонала. Медицинское заключение о состоянии здоровья пострадавшего (пострадавших) в результате нарушения с радиационными последствиями.

5. Объяснительные записки персонала.

6. Необходимые технологические и электрические схемы (или их фрагменты), чертежи, эскизы, фотографии поврежденных элементов, мест повреждения.

7. Протоколы и акты послеаварийных проверок, результаты металлографических и других исследований, акты вскрытия (разборки) поврежденных элементов.

8. Справки метеостанции и выписки из проекта или расчета (при нарушениях из-за внешних воздействий).

9. Другие материалы, подтверждающие выводы комиссии о причинах нарушения.

10. Заключения экспертов (при необходимости), привлекавшихся к расследованию нарушения.

11. Данные об отказавшем, поврежденном или дефектном элементе в соответствии с таблицей.

Данные о каждой единице отказавшего, поврежденного или дефектного элемента

12. Сведения о персонале ИЯУ, допустившем неправильные действия:

фамилия, имя, отчество;

должность, разряд;

образование, специальность;

общий стаж работы на ИЯУ, стаж работы в данной должности;

номер разрешения Ростехнадзора на право ведения работ в области использования атомной энергии;

медицинская справка о профессиональной пригодности;

результаты противоаварийных тренировок.

13. Решение о продлении срока расследования нарушения, если этот срок превышает установленный в п. 4.11 настоящего Положения.

Перечень приложений к отчету о расследовании нарушения в работе ИЯУ определяется комиссией, проводившей расследование.

14. Особые мнения членов комиссии (при их наличии) должны быть изложены в письменной форме.

10. Подписи председателя и членов комиссии

     Председатель комиссии     _______________ ______________________

                                   (Ф.И.О.)          (подпись)

     Члены комиссии:           _______________ ______________________

                                   (Ф.И.О.)          (подписи)