Приложение N 20. Форма уведомления о прекращении (расторжении) трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) с иностранным гражданином или лицом без гражданства

Приложение N 20
к приказу ФМС России
от 28 июня 2010 г. N 147
(с изменениями от 12 марта 2015 г.)

 

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ
О ПРЕКРАЩЕНИИ (РАСТОРЖЕНИИ) ТРУДОВОГО ДОГОВОРА ИЛИ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОГО ДОГОВОРА НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ (ОКАЗАНИЕ УСЛУГ) С ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНИНОМ ИЛИ ЛИЦОМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

 

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ (РАСТОРЖЕНИИ) ТРУДОВОГО ДОГОВОРА ИЛИ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОГО ДОГОВОРА НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ (ОКАЗАНИЕ УСЛУГ) С ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНИНОМ ИЛИ ЛИЦОМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

 

Настоящее уведомление предоставляется в:

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

      (наименование территориального органа ФМС России в соответствующем субъекте

                           Российской Федерации)

                                                                  +-+     +-+

1. Статус работодателя или заказчика работ       (нужное отметить |X| или |V|):

   (услуг):                                                       +-+     +-+

+-+                                          +-+

| | юридическое лицо                         | | иное лицо, чья профессиональная деятельность

+-+                                          +-+ в соответствии с федеральными законами подлежит

                                                 государственной регистрации и (или) лицензированию

+-+                                          +-+

| | индивидуальный предприниматель           | | представительство иностранного юридического лица

+-+                                          +-+

+-+                                          +-+

| | адвокат, учредивший адвокатский кабинет  | | филиал иностранного юридического лица

+-+                                          +-+

+-+                                          +-+

| | физическое лицо -  гражданин Российской  | | частный нотариус

+-+ Федерации                                +-+

 

Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором

видов экономической деятельности (ОКВЭД) (не  заполняется  работодателем или заказчиком

работ (услуг), являющимся физическим лицом - гражданином Российской Федерации):

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг):

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    (полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического лица/

 представительства иностранного юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

      индивидуального предпринимателя/адвоката, учредившего адвокатский кабинет/

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

         (частного нотариуса/физического лица - гражданина Российской Федерации)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 (для юридических лиц - номер свидетельства о государственной регистрации юридического

 лица, для филиалов или представительств иностранных юридических лиц- номер документа,

подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства иностранного юридического

   лица, для индивидуальных предпринимателей - номер свидетельства о государственной

  регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, для частных

 нотариусов - номер лицензии на право нотариальной деятельности, для физического лица -

наименование документа, удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    (номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН (при наличии),

                                  КПП (при наличии))

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

  (адрес места нахождения (для физического лица - адрес фактического места жительства)

                  работодателя или заказчика работ (услуг))

                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Контактный телефон:   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

2. Сведения об иностранном гражданине, с которым  работодателем  или  заказчиком  работ

(услуг) заключен трудовой договор или гражданско-правовой договор на  выполнение  работ

(оказание услуг):

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Фамилия:        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя:            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(при наличии):  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Гражданство:    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Место рождения  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(при наличии    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

сведений):                           (государство, населенный пункт)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+    +-+-+   +-+-+-+-+       +-+  +-+

Дата рождения: | | |    | | |   | | | | |  Пол: | |М | |Ж

               +-+-+    +-+-+   +-+-+-+-+       +-+  +-+

              (число)  (месяц)    (год)

 

                                  Оборотная сторона

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Документ, удостоверяющий| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

личность:               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                               (наименование)

       +-+-+-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+

Серия: | | | | | | | | | N | | | | | | | | | | | |  Дата выдачи: | | |  | | | | | | | |

       +-+-+-+-+-+-+-+-+   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+

                                                                (число) (месяц)  (год)

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Кем выдан:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+

Номер миграционной карты | | | | | | | | | | | | | | Дата выдачи:| | |  | | | | | | | |

 (при наличии):          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+             +-+-+  +-+-+ +-+-+-+-+

                                                                (число) (месяц)  (год)

Адрес постановки на учет по месту  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

пребывания или адрес регистрации   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

по месту жительства (при наличии): +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Дата постановки на учет по месту пребывания или +-+-+    +-+-+   +-+-+-+-+

регистрации по месту жительства:                | | |    | | |   | | | | |

                                                +-+-+    +-+-+   +-+-+-+-+

                                               (число)  (месяц)    (год)

3. Сведения о разрешении на работу  или  патенте, на   основании  которых   иностранный

гражданин осуществляет трудовую деятельность (не  заполняется  в  случае  осуществления

трудовой деятельности без разрешения на работу или патента):

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Наименование документа: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Серия:       | | | | | | | | | | | | |  N   | | | | | | | | | | | | |

             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

             +-+-+    +-+-+   +-+-+-+-+

Дата выдачи: | | |    | | |   | | | | |

             +-+-+    +-+-+   +-+-+-+-+

            (число)  (месяц)    (год)

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Кем выдан:    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                              +-+-+    +-+-+   +-+-+-+-+     +-+-+    +-+-+   +-+-+-+-+

Срок действия:              с | | |    | | |   | | | | |  по | | |    | | |   | | | | |

                              +-+-+    +-+-+   +-+-+-+-+     +-+-+    +-+-+   +-+-+-+-+

                             (число)  (месяц)    (год)      (число)  (месяц)    (год)

Трудовая деятельность  осуществляется иностранным  гражданином без разрешения на работу или

патента на  основании (не  заполняется  в случае  осуществления  трудовой  деятельности  на

основании разрешения на работу или патента):

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

      (наименование международного соглашения или ссылка на акт законодательства

                         Российской Федерации, предусматривающие

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

        осуществление трудовой деятельности без разрешения на работу или патента)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой иностранный

гражданин осуществляет трудовую деятельность:

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

    (указывается в соответствии с Общероссийским классификатором специальностей по

   образованию (ОКСО), Общероссийским классификатором профессий рабочих, должностей,

служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР) или Общероссийским классификатором занятий (ОКЗ).

  В случае трудовой деятельности у физического лица - гражданина Российской Федерации

 может быть указана профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности не

                   соответствующая данным классификаторам)

                                                                       +-+     +-+

Трудовая деятельность осуществляется иностранным      нужное отметить (|X| или |V|)

гражданином на основании:                                              +-+     +-+

+-+                             +-+

| | трудового договора          | | гражданско-правового договора на выполнение

+-+                             +-+ работ (оказание услуг)

Дата прекращения (расторжения с иностранным гражданином     +-+-+    +-+-+   +-+-+-+-+

трудового договора или гражданско-правового договора на     | | |    | | |   | | | | |

выполнение работ (оказание услуг):                          +-+-+    +-+-+   +-+-+-+-+

                                                            (число)  (месяц)    (год)

                                                                         +-+     +-+

Трудовой договор или гражданско-правовой договор        (нужное отметить |X| или |V|)

прекращен (расторгнут) по инициативе                                     +-+     +-+

иностранного гражданина:

+-+     +-+

| | да  | |  нет

+-+     +-+

 

     Об ответственности за сообщение ложных сведений в  уведомлении или  предоставление

поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей  и  хранением  персональных

данных согласен.

     Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

 

_______________________________ _______________________________________________________

  (должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, уполномоченного

      от имени работодателя (заказчика работ услуг) подписывать уведомление (для

       физического лица - подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии))

 

" "_______________20___г.                                                  Место печати

 

Уведомление подано по доверенности N _____________ от "____"_______________20___г.

Паспортные данные лица, подавшего уведомление по доверенности:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_______________________

Серия: _______ Номер: ___________ Выдан: "__" _________ _____ г.

Кем выдан:_____________________________________________________________________________

 

     __________________________ (подпись лица, подавшего уведомление по доверенности)