Приложение N 11. Выписка из реестра лицензий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 29 июня 2010 г. N п/332

ГАРАНТ:

См. форму выписки из реестра лицензий, утвержденную приказом Росреестра от 8 июня 2012 г. N П/238

                      Выписка из реестра лицензий

Выписка из   реестра    лицензий    на    осуществление     геодезической

(картографической) деятельности по состоянию на ____________

                                                  (дата)

Лицензирующий орган:_____________________________________________________

                  (наименование и место нахождения, Ф.И.О. руководителя)

          Регистрационный номер лицензии:______________________

Номер бланка лицензии:_______, Номер бланка приложения к лицензии _______

Дата принятия решения ___________Срок действия лицензии__________________

Дата завершения действия лицензии_______________

Состояние лицензии _______________

        Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)

Код лицензиата   по   Общероссийскому    классификатору   предприятий   и

организаций _______________

Полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование юридического лица (Ф.И.О., ИНН для инд. предпринимателя)	Почтовый адрес места нахождения, номер телефона, Ф.И.О. руководителя юридического лица (почтовый адрес места жительства, номер телефона для инд. предпринимателя)	Номер расчетного счета и наименование соответствующего банка	Сведения о государственной регистрации (сведения о налоговой инспекции, ОГРН, серия, номер, дата документа)	Форма собственности	Сведения о налоговой инспекции
1	2	3	4	5	6

Заявленные работы, выполняемые лицензиатом при осуществлении

____________________________________: ___________________________________

 (наименование лицензируемого вида      (указывается конкретный перечень

           деятельности)                           работ)

               Сведения об изменениях состояния лицензии

Рег. номер лицензии -

Состояние лицензии (аннулирована, возобновлена, приостановлена)	Наименование судебного органа, вынесшего решение о приостановлении или аннулировании действия лицензии	N и дата решения суда	Дата вступления решения суда в законную силу
1	2	3	4

Примечание:

_______________________________________

(наименование должности уполномоченного

_______________________________________  ___________ ____________________

      лица лицензирующего органа)         (подпись)  (инициалы и фамилия)

                                                        М.П.