Приложение N 15. Заявление о продлении срока действия лицензии (для индивидуального предпринимателя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 15
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 29 июня 2010 г. N п/332

                              Руководителю ______________________________

                                         (указывается полное наименование

                              ___________________________________________

                              Росреестра или его территориального органа)

                               Заявление

               о продлении срока действия лицензии

              (для индивидуального предпринимателя)

     Прошу продлить _____________________________________________________

                    (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

       отчество индивидуального предпринимателя, данные документа,

                        удостоверяющего его личность)

срок действия лицензии(й)________________________________________________

                     (указываются регистрационный(е) номер(а) лицензии(й)

                                            и дата(ы)

на осуществление_________________________________________________________

                      (указывается лицензируемый вид деятельности)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)__________________

Место жительства: _______________________________________________________

                   (указываются почтовые адреса места жительства и мест

                                 осуществления деятельности

и места осуществления деятельности:______________________________________

                                    телефаксов, адреса электронной почты

                                      индивидуального предпринимателя)

Данные   документа,    подтверждающего   факт   внесения    сведений   об

индивидуальном   предпринимателе   в   Единый    государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей__________________________________________

                                (указываются наименование, серия и номер,

_________________________________________________________________________

    дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об

_________________________________________________________________________

      индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

_________________________________________________________________________

  индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения

    органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального

                             предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

Данные документа,   подтверждающего   факт   постановки   индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе ______________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

_________________________________________________________________________

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в

_________________________________________________________________________

   налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового

          органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение. 1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за

            продление срока действия лицензии(й).

            2. Оригинал(ы) ранее выданной(ых) лицензии(й).

Индивидуальный предприниматель  ______________   ________________________

                                   (подпись)       (инициалы и фамилия)

"   " ________________ 20___г.                             М.П.

исх. N ______________