Приложение N 6. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (для индивидуального предпринимателя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 29 июня 2010 г. N п/332

ГАРАНТ:

См. форму заявления о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя), утвержденную приказом Росреестра от 8 июня 2012 г. N П/238

                              Руководителю ______________________________

                                         (указывается полное наименование

                              ___________________________________________

                              Росреестра или его территориального органа)

                                Заявление

       о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                  (для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить_______________________________________________________

            (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                            индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

              данные документа, удостоверяющего его личность)

лицензию(и)______________________________________________________________

          (указываются регистрационный(е) номер(а) лицензии(й) и дата(ы)

на осуществление_________________________________________________________

                      (указывается лицензируемый вид деятельности)

в связи с _______________________________________________________________

     (указывается основание для переоформления документа, подтверждающего

      наличие лицензии, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Федерального

               закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")

_________________________________________________________________________

(указываются новые: или имя индивидуального предпринимателя, или почтовый

                      адрес места его жительства,

_________________________________________________________________________

          или почтовые адреса места осуществления деятельности,

______________________________________

Данные документа, подтверждающего факт  внесения   изменений   в   Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

_________________________________________________________________________

 подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр

                   индивидуальных предпринимателей,

_________________________________________________________________________

  наименование и почтовый адрес места нахождения органа, осуществившего

                 государственную регистрацию изменений)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

Данные документа,   подтверждающего   факт   постановки   индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе_______________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

_________________________________________________________________________

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в

_________________________________________________________________________

    налоговом органе, наименование и почтовый адрес места нахождения

     налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за

            переоформление документа (тов), подтверждающего(их)   наличие

            лицензии(й).

            2. Оригинал(ы)    ранее     выданного(ых)     документа(тов),

            подтверждающего(их) наличие лицензии(й).

Индивидуальный предприниматель    ______________ ________________________

                                    (подпись)      (инициалы и фамилия)

"   " ______________ 20___г.                   М.П.

исх. N ______________

тел/факс_____________