Приложение N 5. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (для юридического лица)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
государственной регистрации,
кадастра и картографии
от 29 июня 2010 г. N п/332

ГАРАНТ:

См. форму заявления о переоформлении лицензии (для юридического лица), утвержденную приказом Росреестра от 8 июня 2012 г. N П/238

                              Руководителю ______________________________

                                         (указывается полное наименование

                              ___________________________________________

                              Росреестра или его территориального органа)

                                Заявление

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                         (для юридического лица)

     Прошу переоформить__________________________________________________

               (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

                                   наименование, в том числе

_________________________________________________________________________

  фирменное наименование, и организационно-правовая форма лицензиата -

               юридического лица либо его правопреемника)

лицензию(и)______________________________________________________________

                (указываются номер(а) лицензии(й) и её (их) дата(ы)

на осуществление ________________________________________________________

                       (указывается лицензируемый вид деятельности)

в связи с________________________________________________________________

     (указывается основание для переоформления документа, подтверждающего

      наличие лицензии, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Федерального

        закона "О лицензировании отдельных видов деятельности") (Собрание

      законодательства Российской Федерации, 2001, N 33, ст. 3430; 2010,

                               N 23, ст. 2791)

_________________________________________________________________________

(указываются новые: или наименование, или организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

     или почтовый адрес места нахождения, или почтовые адреса мест

  осуществления деятельности юридического лица либо его правопреемника)

Данные документа, подтверждающего  факт  внесения  изменений   в   Единый

государственный реестр юридических лиц___________________________________

                                      (указываются наименование, серия и

_________________________________________________________________________

 номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения изменений в

_________________________________________________________________________

Единый государственный реестр юридических лиц, наименование и почтовый

_________________________________________________________________________

адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

                               изменений)

Основной государственный регистрационный номер записи  о  государственной

регистрации юридического лица____________________________________________

                               (указывается ОГРН и реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

     подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый

               государственный реестр юридических лиц)

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц_____________________

                                               (указываются наименование,

_________________________________________________________________________

   серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения

 сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

_________________________________________________________________________

  лиц, наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

        юридического лица, и почтовый адрес его места нахождения)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического   лица  на

учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

_________________________________________________________________________

  подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом

_________________________________________________________________________

органе, наименование и почтовый адрес места нахождения налогового органа,

            осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение. 1. Копии   учредительных    документов   или   изменений    в

            учредительные документы (с    представлением   оригиналов   в

            случае, если  верность   копий   не   засвидетельствована   в

            нотариальном порядке).

            2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за

            переоформление документа (тов), подтверждающего(их)   наличие

            лицензии(й).

            3. Оригинал(ы)     ранее     выданного(ых)     документа(ов),

            подтверждающего(их) наличие лицензии(й).

__________________________________________

(наименование должности руководителя

__________________________________________ _________ ____________________

юридического лица либо его правопреемника) (подпись) (инициалы и фамилия)

                                                       М.П.