Приложение N 2. Заявка на обеспечение лекарственными средствами и средствами индивидуальной защиты из федерального резервного запаса

Представляют: ФМБА России, федеральные органы исполнительной власти, Российская академия медицинских наук, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, учреждения здравоохранения

(далее - соответственно органы исполнительной власти, учреждения)

Сроки

представления:

до "__" _______ 20__ г.

Указываются цели (причины) заявки: предупреждение и ликвидация распространения на территории Российской Федерации заболеваний, вызванных высокопатогенным вирусом гриппа, ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций.

Наименование органа исполнительной власти (учреждения)

Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти (учреждения)

Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти (учреждения)

Грузополучатель (наименование учреждения)

Ф.И.О. руководителя грузополучателя

Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя

N п/п

Наименование

Количество определений

1

2