Приложение 1. Заявка Пользователя ЕГАИС

Приложение 1
к Порядку получения ключей электронной цифровой подписи
(ЭЦП) для осуществления обмена информацией в ЕГАИС

Заявка Пользователя ЕГАИС

Заместителю генерального директора

ФГУП "ЦентрИнформ"

К.В. Перминову

От

(должность, фамилия, имя, отчество)

Наименование организации (на основании учредительных документов)

Юридический адрес организации

Фактический (почтовый) адрес организации

ИНН организации

КПП организации/обособленного подразделения

Прошу изготовить сертификат ключа подписи для сотрудника нашей организации: (при необходимости получения ключей ЭЦП для более чем одного сотрудника - оформить отдельную заявку)

- Ф.И.О., должность

- телефон/факс

/

- e-mail

Личная подпись ________________________ / _______________ /

Примечание:

Ответственное лицо организации за использование СКЗИ:

- Ф.И.О., должность

- телефон/факс

/

- e-mail

М.П. "_____"____________ 200__ г. Руководитель ________________________ / _______________ /

Заявка и приложение к ней заполняются на компьютере или вручную печатными буквами. Ф.И.О. указываются полностью на основании документа удостоверяющего личность. Должность в заявке указывается на основании штатного расписания организации.