Приложение 2
к ОСПОРБ-99/2010
Регистрационный номер организации_________
Заявка на поставку источников ионизирующего излучения
1. Наименование и почтовый адрес поставщика _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2. Наименование и почтовый адрес заказчика_______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3. Наименование организации, для которой производится заказ______________________________
_________________________________________________________________________________________
4. Предмет заказа________________________________________________________________________
Наименование источника |
Единица измерения |
Активность единицы |
Количество единиц на год |
В том числе по месяцам |
Общее количество на год (активность) |
Сумма, руб. |
|||||||||||
|
|
|
|
I |
II |
III |
IV |
V |
VI |
VII |
VIII |
IX |
X |
XI |
XII |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого____________________________________________________________________________________
Примечания_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5. Гарантии оплаты_______________________________________________________________________
"____"______________г. Руководитель организации__________________________________
Главный бухгалтер__________________________________
СОГЛАСОВАНО
Главный государственный санитарный врач по_________________________________________
М.П. "___"_________________г.
6. Учетные отметки о реализации заказа-заявки (при разовых поставках)
7. Дата отправки источников Дата получения источников
заказчику "___"__________г. заказчиком "___"___________г.
Исполнено в 4 экз.:
Экз. N N 1 и 2 - поставщику;
Экз. N 3 - органу Госсанэпиднадзора;
Экз. N 4 - заказчику.