- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. N 6512-Пр/10 "Об утверждении форм для регистрации предельных отпускных цен производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства"
- Приложение N 2. Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства
Приложение N 2. Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 7 июля 2010 г. N 6512-Пр/10
Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства от "____" ____________ 20___ г.
Производитель лекарственного средства ________________________, адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона);
Упаковщик лекарственного средства* _____________________, адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона);
Юридическое лицо, уполномоченное производителем лекарственного средства на подачу документов**______________, адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона).
|
N п/п |
Номер и дата регистрационного удостоверения на лекарственное средство, номер и дата лицензии на производство лекарственных средств |
Наименование лекарственного средства |
Форма выпуска, дозировка, потребительская упаковка, количество в потребительской упаковке |
Предельная отпускная цена на лекарственное средство за единицу продукции*** (без НДС) (валюта) |
Примечания |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации
|
М.П. |
Дата |
Примечания:
Наименование производителя и упаковщика, а также информация в графах 2, 3 и 4 должна соответствовать данным регистрационного удостоверения и нормативной документации;
* - графа заполняется, если лекарственное средство упаковывается другим производителем;
** - графа заполняется, если документы подаются юридическим лицом по поручению производителя лекарственного средства;
*** - для иностранных организаций-производителей предельная отпускная цена на лекарственное средство за единицу продукции указывается на условиях "поставка без оплаты пошлин" с учетом расходов, связанных с таможенным оформлением груза (уплатой таможенных пошлин и сборов за таможенное оформление).
Открыть документ в системе ГАРАНТ