Приложение N 3. Отчет федерального учреждения здравоохранения, подведомственного ФМБА РФ, о расходах средств федерального бюджета, связанных с осуществлением в 2010 г. денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам станций (отделений) скорой медицинской помощи федеральных учреждений здравоохранения, подведомственных ФМБА РФ

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 5 июля 2010 г. N 498н

Отчет
федерального учреждения здравоохранения, подведомственного Федеральному медико-биологическому агентству, о расходах средств федерального бюджета, связанных с осуществлением в 2010 году денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам станций (отделений) скорой медицинской помощи федеральных учреждений здравоохранения, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству

за__________________2010 г.

		Форма КДФ
		Коды
Представляется в Федеральное медико-биологическое агентство	Дата
	по ФКР
	по КЦСР
	по КВР
(наименование учреждения здравоохранения)	по КОСГУ
	по ОКЕИ

Периодичность: ежемесячно, до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом

Единица измерения: руб., с точностью до второго десятичного знака после запятой

Раздел I. Сводный отчет по денежным выплатам медицинским работникам учреждений здравоохранения

Наименование показателя			Код строки	ВСЕГО	В том числе
					фельдшерско-акушерские пункты	станции (отделения) скорой медицинской помощи
1	2		3	4	5	6
Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.)	фактическая численность	за отчетный период	0101
		с начала года	0102
	расчетная численность	на отчетный период	0103
Остаток неиспользованных средств, поступивших от Федерального медико-биологического агентства на счет учреждения здравоохранения	на начало отчетного периода		0201		X	X
	на начало отчетного года		0202		X	X
Поступило средств от Федерального медико-биологического агентства на счет учреждения здравоохранения	за отчетный период		0301		X	X
	с начала года		0302		X	X
Возврат неиспользованных средств на счет Федерального медико-биологического агентства со счета учреждения здравоохранения	за отчетный период*		0401		X	X
	с начала года		0402		X	X
Начислено денежных выплат учреждениями здравоохранения	в отчетном периоде		0501
	с начала года		0502
Произведено расходов учреждениями здравоохранения на осуществление денежных выплат	в отчетном периоде		0601
	с начала года		0602
Остаток неиспользованных средств на счетах учреждений здравоохранения	на конец отчетного периода		0701		X	X

* Указывается __________________________ N _____от___________, ________________, ___________________________

              (вид платежного документа)             (дата)    (сумма возврата)     (основание для возврата)

Раздел II. Расходы учреждений здравоохранения по денежным выплатам медицинским работникам в отчетном периоде

Код строки	Фактическая численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.)	Районный коэффициент	Процентная надбавка	Начислено расходов					Произведено выплат
				всего	в том числе				всего	в том числе
					выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисления страховых взносов на денежные выплаты		выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисления страховых взносов на денежные выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
ВСЕГО по фельдшерско-акушерским пунктам
2100		X	X
Фельдшеры фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
2110		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2111		1,0	0%
2112		__*	__**
2113		__*	__**
Акушерки фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
2120		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2121		1,0	0%
2122		__*	__**
2123		__*	__**
Медицинские сестры фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих, патронажных медицинских сестер
2130		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2131		1,0	0%
2132		__*	__**
2133		__*	__**
ВСЕГО по станциям (отделениям) скорой медицинской помощи
2200		X	X
Врачи станций (отделений) скорой медицинской помощи
2210		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2211		1,0	0%
2212		__*	__**
2213		__*	__**
Фельдшеры станций (отделений) скорой медицинской помощи
2220		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2221		1,0	0%
2222		__*	__**
2223		__*	__**
Акушерки станций (отделений) скорой медицинской помощи
2230		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2231		1,0	0%
2232		__*	__**
2233		__*	__**
Медицинские сестры станций (отделений) скорой медицинской помощи
2240		X	X
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2241		1,0	0%
2242		__*	__**
2243		__*	__**

* Указывается соответствующий районный коэффициент к заработной плате.

** Указывается соответствующая процентная надбавка к заработной плате.

Районный коэффициент к заработной плате работников в размере_________установлен___________________________________________

                                                                                (нормативный правой#  акт, его дата и номер)

Процентная надбавка к заработной плате работников в размере_________установлена___________________________________________

                                                                                (нормативный правой#  акт, его дата и номер)

Руководитель          __________________________     ________________________________

                              (подпись)                  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер     __________________________     ________________________________

                              (подпись)                  (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель          ___________________________     ________________________________     ______________________

                              (подпись)                   (расшифровка подписи)                 (телефон)

            "____"____________________________201____г.