Приложение N 2. Учетная форма N 470/у-10 "Извещение об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического и умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 25 июня 2010 г. N 480н

 

                                    Код формы по ОКУД ___________________

                               Код учреждения по ОКПО ___________________

 

                                             Медицинская документация

                                             Учетная форма N 470/у-10

                                                Утверждена приказом

                                           Министерства здравоохранения и

                                                социального развития

                                                Российской Федерации

                                              от 25 июня 2010 г. N 480н

 

                                  Извещение

      об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза либо

         изменении иных данных о состоянии здоровья, физического и

      умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей

                            (нужное подчеркнуть)

     1. _________________________________________________________________

      (полное наименование и адрес организации, в которой находятся дети,

                     оставшиеся без попечения родителей)

     2. Фамилия, имя, отчество _________________________________ ребенка,

                                        (при наличии)

оставшегося без попечения родителей.

     3. Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть).

     4. Дата рождения: число _______ месяц ____________ год ____________.

     5. Страховой полис: серия __________ N ____________________________,

выдан ________________________________, дата выдачи ____________________.

        (наименование организации)

     6. Медицинское заключение о состоянии здоровья и  развитии  ребенка,

оставшегося без попечения родителей.

     6.1. Состояние  здоровья  и  развития   до   проведения   настоящего

медицинского обследования:

     6.1.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья _________________.

     6.1.2. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).

     6.1.3. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).

     6.1.4. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).

     6.1.5. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).

     6.1.6. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).

     6.1.7 Физическое  развитие: нормальное,  отклонение  (дефицит  массы

тела,   избыток   массы   тела,   низкий   рост,   высокий  рост - нужное

подчеркнуть).

     6.1.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

     6.2. Состояние здоровья по результатам медицинского обследования:

     6.2.1. Дата обследования __________________________________________.

     6.2.2. Практически здоров: да, нет (нужное подчеркнуть).

     6.2.3. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):

     а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

     б) диагноз предварительный или уточненный;

     в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые

     (нужное подчеркнуть).

     6.2.4. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):

     а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

     б) диагноз предварительный или уточненный;

     в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые

     (нужное подчеркнуть).

     6.2.5. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):

     а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

     б) диагноз предварительный или уточненный;

     в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые

     (нужное подчеркнуть).

     6.2.6. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):

     а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

     б) диагноз предварительный или уточненный;

     в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые

     (нужное подчеркнуть).

     6.2.7. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):

     а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

     б) диагноз предварительный или уточненный;

     в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые

     (нужное подчеркнуть).

     6.3. Оценка физического развития:

     6.3.1. Дата обследования __________________________________________.

     6.3.2. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) __________; рост (см) ______;

                                 окружность головы (см) ________________.

     6.3.3. Для   детей 5 - 17 лет   включительно:   масса (кг) ________;

рост _____ (см).

     6.3.4. Физическое  развитие:  нормальное,  отклонение (дефицит массы

тела,   избыток   массы   тела,   низкий   рост,  высокий   рост - нужное

подчеркнуть).

     6.4. Оценка психического развития (состояния):

     6.4.1. Дата обследования __________________________________________.

     6.4.2. Для детей 0 - 4 лет:

            познавательная функция (возраст развития) __________________;

            моторная функция (возраст развития) ________________________;

            эмоциональная и социальная функции (возраст развития) ______;

            предречевое и речевое развитие (возраст развития) __________.

     6.4.3. Для детей 5 - 17 лет:

            психомоторная сфера (норма, отклонение);

            интеллект (норма, отклонение);

            эмоционально-вегетативная сфера (норма, отклонение)

           (нужное подчеркнуть).

     6.5. Оценка полового развития (с 10-летнего возраста):

     6.5.1. Дата обследования __________________________________________.

     6.5.2. Половая формула мальчика: Р ________ Ах ________ Fa ________.

     6.5.3. Половая формула девочки: Р ______ Ма _____ Ах _____ Me _____;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ___________;

menses  (характеристика): регулярные,  нерегулярные,  обильные,   скудные

(нужное подчеркнуть).

     6.6. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);

установлена впервые (дата) _______; дата последнего освидетельствования_;

дата следующего освидетельствования ______________.

     6.7. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

     некоторые   инфекционные   и   паразитарные,  из  них:   туберкулез,

сифилис,  ВИЧ;  новообразования;  болезни  крови, кроветворных  органов и

отдельные  нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни

эндокринной  системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из

них: сахарный  диабет; психические расстройства и расстройства поведения,

в  том  числе  умственная  отсталость; болезни  нервной  системы, из них:

церебральный  паралич и  др. паралитические синдромы; болезни глаза и его

придаточного  аппарата; болезни  уха  и  сосцевидного  отростка;  болезни

системы   кровообращения;  болезни  органов   дыхания,  из   них:  астма,

астматический   статус;   болезни   органов  пищеварения;  болезни кожи и

подкожной  клетчатки; болезни  костно-мышечной  системы  и соединительной

ткани; болезни  мочеполовой  системы; отдельные  состояния, возникающие в

перинатальном  периоде; врожденные  аномалии, из  них: аномалии   нервной

системы,   системы   кровообращения,    опорно-двигательного    аппарата;

последствия   травм,   отравлений   и   других воздействий внешних причин

(нужное подчеркнуть).

     6.8. Виды   нарушений   в   состоянии   здоровья: умственные; другие

психологические;   языковые   и   речевые;   слуховые   и  вестибулярные;

зрительные;   висцеральные   и   метаболические   расстройства   питания;

двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

     6.9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

     6.9.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья _________________.

     6.10. Потребность в медико-педагогической коррекции:

           не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

     6.11. Потребность в медико-социальной коррекции:

           не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

 

     Примечания:

     1. Передача  сведений о состоянии здоровья, физическом и  умственном

развитии  детей, оставшихся  без  попечения  родителей,  в  орган опеки и

попечительства, возможна  только  при  условии  согласия лица, сведения о

котором  передаются, или  его  законного  представителя,  за  исключением

перечня   случаев, определенного   в   статье 61  Основ  законодательства

Российской Федерации  об  охране  здоровья  граждан  от 22 июля 1993 года

N 5487-1.

     Лица, которым  в  установленном  законом  порядке переданы сведения,

составляющие  врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими

работниками  с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение

врачебной   тайны   дисциплинарную,   административную    или   уголовную

ответственность  в соответствии с законодательством Российской Федерации,

законодательством субъектов Российской Федерации.

     2. Первый  экземпляр  извещения   направляется   в   орган  опеки  и

попечительства, второй экземпляр остается в организации.

     3. Все  пункты  извещения   заполняются  разборчиво,  при отсутствии

данных ставится прочерк. Исправления не допускаются.

 

     Руководитель организации ____________________ ______________________

                                    (подпись)       (фамилия и инициалы)

 

     Дата заполнения "____" ____________ 20___ г.     Место печати

                                                      организации