См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
СОВЕТ ПО ЭТИКЕ
Дата проведения заседания совета по этике "_____"__________20_г.
Заключение совета по этике по результатам этической экспертизы
документов, связанных с проведением клинического исследования
лекарственного препарата для медицинского применения
1. Общие положения
1.1. номер и дата задания Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации ___________________________________________
1.2. объект этической экспертизы: документы для получения разрешения
на проведение клинического исследования лекарственного препарата для
медицинского применения, документы, содержащие изменения в протокол
разрешенного клинического исследования лекарственного препарата для
медицинского применения (нужное подчеркнуть)
1.3. наименование лекарственного препарата:
международное непатентованное или химическое наименование (при
наличии)_________________________________________________________________
торговое наименование_______________________________________________
1.4. форма выпуска (лекарственная форма, дозировка, способы введения
и применения, масса/объем/комплектность) ________________________________
1.5. название протокола клинического исследования лекарственного
препарата для медицинского применения ___________________________________
1.6. заявитель _____________________________________________________
1.7. Ф.И.О. экспертов ______________________________________________
1.8. об ответственности за достоверность сведений, изложенных в
заключении, предупрежден:
эксперты _________________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
2. Экспертная оценка представленных на этическую экспертизу
документов, связанных с проведением клинического исследования
лекарственного препарата для медицинского применения:
2.1. содержание проекта протокола клинического исследования
(исследования биоэквивалентности и (или) терапевтической
эквивалентности) лекарственного препарата для медицинского применения на
соответствие заявляемым целям и задачам клинического исследования
(исследования биоэквивалентности и (или) терапевтической
эквивалентности) и возможности достижения ожидаемых результатов с
вовлечением в клиническое исследование лекарственного препарата для
медицинского применения минимально возможного числа пациентов
________________________________________________________________________;
2.2. оценка обоснования предполагаемого риска и неудобств по
сравнению с ожидаемой пользой для участников клинического исследования
лекарственного препарата для медицинского применения
________________________________________________________________________;
2.3. оценка обоснованности необходимости наличия в данном
клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского
применения контрольной группы пациентов
________________________________________________________________________;
2.4. оценка оснований для преждевременного прекращения участия
пациентов в клиническом исследовании лекарственного препарата для
медицинского применения ________________________________________________;
2.5. оценка оснований для приостановления и (или) прекращения
клинического исследования лекарственного препарата для медицинского
применения _____________________________________________________________;
2.6. оценка условий мониторинга и аудита проведения клинического
исследования лекарственного препарата для медицинского
применения _____________________________________________________________;
2.7. оценка выбора популяции пациентов, принимающих участие в
планируемом клиническом исследовании лекарственного препарата для
медицинского применения (пол, возраст) _________________________________;
2.8. оценка критериев набора пациентов для участия в клиническом
исследовании лекарственного препарата для медицинского
применения _____________________________________________________________;
2.9. оценка критериев включения пациентов в клиническое исследование
лекарственного препарата для медицинского применения
________________________________________________________________________;
2.10. оценка критериев исключения пациентов из клинического
исследования лекарственного препарата для медицинского применения
________________________________________________________________________;
2.11. оценка обоснованности отмены или приостановления стандартного
лечения (сопутствующие заболевания) пациентов, принимающих участие в
планируемом клиническом исследовании лекарственного препарата для
медицинского применения_________________________________________________;
2.12. оценка обоснованности мер медицинского характера, которые
планируется предпринять в случае, если пациенты, принимающие участие в
клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского
применения, добровольно решат прекратить свое участие в указанном
исследовании ___________________________________________________________;
2.13. оценка объема компенсации и условий их выплат и (или)
предоставления лечения в случае смерти пациента или причинения вреда его
здоровью, в том числе влекущее за собой установление инвалидности,
вследствие участия в клиническом исследовании лекарственного препарата
для медицинского применения и при наличии причинно-следственной связи
между наступившими событиями и приемом лекарственного препарата
________________________________________________________________________;
2.14. оценка мер по обеспечению конфиденциальности и безопасности
персональных данных пациентов, принимающих участие в клиническом
исследовании лекарственного препарата для медицинского применения
________________________________________________________________________;
2.15. оценка достаточности и доступности для понимания информации о
планируемом клиническом исследовании лекарственного препарата для
медицинского применения, изложенной в информационном листке для пациента
________________________________________________________________________;
2.16. оценка влияния результатов клинического исследования
лекарственного препарата для медицинского применения на сообщество
заинтересованных в таком исследовании людей и на другие общественные
группы, из которых предполагается осуществить набор пациентов
________________________________________________________________________;
2.17. оценка инновационности исследуемого лекарственного препарата
для медицинского применения на состояние здравоохранения
________________________________________________________________________.
3. Выводы экспертизы:
3.1.________________________________________________________________
(выводы по результатам этической экспертизы документов, связанных с
проведением клинического исследования лекарственного препарата для
медицинского применения)
3.2.________________________________________________________________
(общие выводы об этической обоснованности возможности или
невозможности проведения клинического исследования лекарственного
препарата для медицинского применения)
Председатель совета по этике ________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата оформления заключения "___"_____________20_г.