Приложение N 2. Уведомление об изменении реквизитов счета (вклада) в банке, расположенном за пределами территории Российской Федерации

+-+           +-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                        Приложение N 2

+-+ штрих-код +-+ ИНН | | | | | | | | | | | | |                                      Утверждено

                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                  приказом Федеральной

   2010 6010          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+                             налоговой службы

                  КПП | | | | | | | | | | Стр. |0|0|1|                         от 21 сентября 2010 г.

                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+                              N ММВ-7-6/457@

 

                                                                                 Форма по КНД 1120106

                                                                                            +-+-+-+-+

                                                                      код налогового органа | | | | |

                                                                                            +-+-+-+-+

                                           УВЕДОМЛЕНИЕ

                             об изменении реквизитов счета (вклада)

                в банке, расположенном за пределами территории Российской Федерации

 

 +-+ 1 - юридическое лицо - резидент,

 | | 2 - физическое лицо - резидент,

 +-+ 3 - физическое лицо - резидент - индивидуальный предприниматель

 

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(наименование юридического лица - резидента в соответствии с учредительными документами/

             фамилия, имя, отчество физического лица - резидента/

        физического лица - резидента - индивидуального предпринимателя)

 

     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ОГРН | | | | | | | | | | | | | | ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

         +-+ 1 - об изменении номера счета (вклада)

Сообщает:| | 2 - об изменении реквизитов банка

         +-+ 3 - об изменении реквизитов банка и номера счета (вклада)

 

                                                                                      +-+-+-+

Данное уведомление составлено на 3 страницах        с приложением копии документа* на | | | | листах

                                                                                      +-+-+-+

---------------------------------------------------+-------------------------------------------------

    Достоверность и полноту сведений, указанных    |    Заполняется работником налогового органа

       в настоящем уведомлении, подтверждаю:       |      Сведения о представлении уведомления

 +-+1 - физическое лицо - резидент                 |                                      +-+-+

 | |2 - уполномоченный представитель физического   |Данное уведомление представлено (код) | | |

 +-+    лица - резидента,*                         |                                      +-+-+

    3 - физическое лицо - резидент - индивидуальный|на 3 страницах

        предприниматель,                           |                                 +-+-+-+

    4 - уполномоченный представитель физического   |с приложением копии документа на | | | | листах

        лица - резидента -                         |                                 +-+-+-+

        индивидуального предпринимателя,*          |                   +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

    5 - руководитель юридического лица - резидента,|Дата представления | | |.| | |.| | | | |

    6 - уполномоченный представитель юридического  |уведомления        +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

        лица - резидента.*                         |                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                   |Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |    за N         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |------------------------  -----------------

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |      Фамилия, И.О.            Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |

(фамилия, имя, отчество руководителя юридического  |

 лица либо уполномоченного представителя полностью)|

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |

ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | | | |        |

                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |

Номер контактного телефона                         |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |

                             +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |

---------------------------- | | |.| | |.| | | | | |

         (подпись)           +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |

                                    (дата)         |

М.П.                                               |

 

+-+                                                                                               +-+

+-+ * К уведомлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.        +-+

 

+-+           +-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+ штрих-код +-+ ИНН | | | | | | | | | | | | |

                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   2010 6027          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+

                  КПП | | | | | | | | | | Стр. |0|0|2|

                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+

 

                                 Сведения о юридическом лице - резиденте

 

Адрес места нахождения

                +-+-+-+-+-+-+             +-+-+

Почтовый индекс | | | | | | | Код региона | | |

                +-+-+-+-+-+-+             +-+-+

Район

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Город

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Населенный пункт

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Улица (проспект, переулок и т.д.)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

           +-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+

Номер дома | | | | | | | | | Корпус    | | | | | | | | |   Офис | | | | | | | | |

(владения) +-+-+-+-+-+-+-+-+ (строение)+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+

 

                           Сведения о физическом лице - резиденте,

                 физическом лице - резиденте - индивидуальном предпринимателе

 

Адрес места жительства

                +-+-+-+-+-+-+             +-+-+

Почтовый индекс | | | | | | | Код региона | | |

                +-+-+-+-+-+-+             +-+-+

Район

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Город

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Населенный пункт

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Улица (проспект, переулок и т.д.)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

           +-+-+-+-+-+-+-+-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+

Номер дома | | | | | | | | | Корпус    | | | | | | | | |Квартира| | | | | | | | |

(владения) +-+-+-+-+-+-+-+-+ (строение)+-+-+-+-+-+-+-+-+        +-+-+-+-+-+-+-+-+

              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата рождения | | |.| | |.| | | | |

              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Место рождения

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Данные документа, удостоверяющего личность

                    +-+-+             +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Вид документа (код) | | | Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |

                    +-+-+             +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Серия и номер документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                        +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Кем выдан   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                  +-+-+-+   +-+-+-+

Код подразделения | | | | - | | | |

                  +-+-+-+   +-+-+-+

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ________________________

+-+                                                                                 (подпись)     +-+

+-+                                                                                               +-+

+-+           +-+     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+ штрих-код +-+ ИНН | | | | | | | | | | | | |

                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   2010 6034          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+

                  КПП | | | | | | | | | | Стр. |0|0|3|

                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+

 

               Сведения о банке, расположенном за пределами территории Российской Федерации

 

Наименование банка, в котором ведется счет (вклад)

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                    (заполняется буквами латинского алфавита)

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

CODE (SWIFT) или БИК | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Полный адрес

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                    (заполняется буквами латинского алфавита)

                                                +-+-+-+

Цифровой код страны места нахождения (по ОКСМ)  | | | |

                                                +-+-+-+

 

   Сведения о банке, расположенном за пределами территории Российской Федерации,

           до изменения его реквизитов (заполняется в случае изменения)

 

Наименование банка

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                    (заполняется буквами латинского алфавита)

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

CODE (SWIFT) или БИК | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Полный адрес

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                    (заполняется буквами латинского алфавита)

                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                                       +-+-+-+

Дата изменения   | | |.| | |.| | | | |  Цифровой код страны места нахождения | | | |

сведений о банке +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+                (по ОКСМ)              +-+-+-+

 

                    (заполняется в случае изменения)

 

       Сведения о счете (вкладе) в банке, расположенном за пределами территории

                                  Российской Федерации

 

Номер счета (вклада) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

на момент заполнения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

до изменения         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                         +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата договора банковского счета (вклада) | | |.| | |.| | | | |

                                         +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Номер договора банковского счета (вклада) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

                                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата изменения номера счета (вклада) | | |.| | |.| | | | |

                                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                               (заполняется в случае изменения)

 

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ________________________

+-+                                                                                 (подпись)     +-+

+-+                                                                                               +-+